Содержание темы

Туберкулез - это инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) (МБТ). В отличие от подавляющего большинства инфекционных заболеваний, туберкулез – заболевание, характеризующееся длительным бессимптомным и малосимпатичным течением не только на начальных этапах своего развития, но иногда при значительном поражении органов и тканей. Если больнойтуберкулезом легких, обращается к врачу с определенными жалобами (длительный кашель (более 2-3 недель), обычно с выделением мокроты, потеря массы тела, слабость, быстрая утомляемость, лихорадка, повышенная потливость, особенно ночная, боли в груди, связанные с дыханием, кровохарканье, легочное кровотечение), как правило, диагностируется уже выраженные, далеко зашедшие формы заболевания, лечение которых представляет большие трудности и не всегда является успешным.

Так происходит, когда туберкулез выявляется пассивно или «по обращаемости».В данном случае пассивную роль играет врач, который ждет, когда пациент сам обратится за медицинской помощью с отчетливыми вышеописанными жалобами. При этом пассивное выявление туберкулеза происходит в основном в экономически слабо развитых странах с тяжелым бременем туберкулеза, низким уровнем жизни и недостаточными ресурсами системы здравоохранения.

Методы активноговыявления туберкулеза ­– это система мер, проводимая в государственном масштабе, охватывающая широкие слои населения, независимо от наличия или отсутствия жалоб. Эти пути выявления называютсяпрофилактическими, потому что люди активно привлекаются к обследованию, не дожидаясь развития заболевания. Только активные (профилактические) осмотры и обследования населения позволяют проводить раннее и своевременное выявление туберкулеза, то есть выявлять заболевание вскоре после заражения и на начальных стадиях его развития, когда патологические изменения могут быть обратимыми.

Своевременно выявленным считают туберкулезный процесс, протяженностью не более 1 – 3 сегментов без распада и бактериовыделения. К своевременно диагностированным у детей следует относить неосложненные формы первичного туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс), а также у подростков и взрослых очаговый, ограниченный инфильтративный и диссеминированный процесс, экссудативный плеврит. Заболевание диагностируется в фазе инфильтрации, с преобладанием экссудативного компонента воспаления до развития фазы распада с обратимостью изменений под влиянием терапии.

К несвоевременно диагностируемым относят те же формы туберкулеза, но с наличием деструктивных изменений, бактериовыделения, а также осложненные и хронические формы первичного туберкулеза, с преобладанием при вторичных формах туберкулеза легких в зоне поражения продуктивного воспаления с формированием пневмофиброза/пневмосклероза, ведущего к замедлению репаративных процессов и формированию больших остаточных изменений на фоне терапии.

Поздно выявленный, запущенный туберкулез, как правило, может формироваться при нерегулярном прохождении флюорографических обследований (более 2 лет). К запущенному, поздно выявленному туберкулезу отнесены кавернозный, фиброзно–кавернозный, хронические диссеминированные формы с кавернами, цирротический туберкулез, а также остротекущие туберкулезные процессы (казеозная пневмония). Поздно выявленные больные являются самой неблагоприятной группой в эпидемиологическом, клиническом и прогностическом плане.

Последствия поздней диагностики туберкулеза

1. Эпидемиологическая опасность;

2. Прогрессирующее и остропрогрессирующее течение заболевания;

3. Низкая эффективность лечения;

4. Высокая вероятность развития лекарственной устойчивости МБТ;

5. Высокая вероятность развития летальных исходов;

6. Излечение с массивными остаточными изменениями;

7. Высокий риск развития рецидива заболевания;

8. Переход в хронические формы;

9. Высокая инвалидизация больных туберкулезом.

Выявление больных туберкулезом

Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.

При подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.

При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства.

Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании.

Организация раннего выявления туберкулеза

у взрослого населения

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических медицинских осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Организация профилактических осмотров на туберкулез и контроль за их проведением осуществляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. При проведении профилактических медицинских осмотров используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования. Медицинскими организациями, обслуживающими взрослое население, обеспечивается проведение профилактических медицинских осмотров населения, прикрепленного к медицинской организации, с целью раннего выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год. Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке.

Уточнение численности прикрепленного работающего населения проводится медицинской организацией ежегодно. Руководители предприятий, организаций по запросу обслуживающей медицинской организации представляют информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза.

Медицинской организацией, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза, составляется годовой план проведения профилактических обследований в целях раннего выявления туберкулеза, который согласовывается с территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Противотуберкулезные медицинские организации формируют сводные годовые планы по прикрепленным территориям и сводный план по субъекту Российской Федерации в разрезе муниципальных образований. Указанные планы согласовываются с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Сводный план по субъекту Российской Федерации утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Контроль за своевременным прохождением сотрудниками организации профилактических осмотров на туберкулез осуществляется руководством организации.

По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год:

- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

- лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан;

- лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;

- лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

- ВИЧ-инфицированные;

- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

- лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов;

- подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

- лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных;

- лица без определенного места жительства.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год:

- больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

- больные сахарным диабетом;

- больные онкогематологическими заболеваниями;

- лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-а, генно-инженерные биологические препараты;

- иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы;

- лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

- работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

- работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

- сотрудники медицинских организаций;

- работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;

- работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений;

- нетранспортабельные больные (обследование проводится методом микроскопии мокроты).

Во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:

- лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

- лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара);

- лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов;

- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4A - 4B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);

- абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;

- лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;

- иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.

Ежегодный охват населения в возрасте от 15 лет и старше профилактическими рентгенофлюорографическими исследованиями должен составлять не менее 65% от численности населения, прикрепленного к медицинской организации, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза.

Диагноз "туберкулез" подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, наблюдения и лечения в условиях дневного стационара, за больным туберкулезом. О принятом решении больной информируется письменно в трехдневный срок со дня постановки на диспансерный учет.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ФЛЮОРОГРАФИЯ

Главными достоинствами ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. Флюорографический метод дает возможность быстро обследовать большое число людей, достигнуть единой и объективной интерпретации выявленных патологических изменений и осуществлять последующий динамический контроль за определенными группами населения.

Флюорографические обследования осуществляют в три этапа. На первом этапе проводится учет населения и привлечение его к обследованию, на втором — обследование и контрольное дообследование лиц, у которых обнаружены какие-либо изменения в грудной клетке, на третьем — уточнение диагноза у выявленных больных и направление их в специализированные лечебные учреждения (в противотуберкулезный диспансер, к онкологу, к терапевту или педиатру поликлиники).

Чтение и интерпретация флюорограмм должны для большей точности производиться дважды, например двумя рентгенологами независимо друг от друга или повторным просмотром пленки одним и тем же врачом через 5-6 ч после первого чтения. К дообследованию (через1-2 дня после флюорографии) привлекаются лица, у которых на флюорографической пленке выявлены: а) отчетливые патологические изменения органов грудной клетки; б) подозрение на очаговые или инфильтративные изменения, а также симптомы «исчезновения или размытости легочного рисунка» или «усиление сосудистого рисунка» на ограниченных участках легочного поля. Контрольное дообследование подтверждает или отвергает наличие патологических изменений органов грудной клетки. При дообследовании могут быть использованы обзорные рентгенограммы в двух проекциях, линейные томограммы.