Розацеа

Розацеа (розовые угри) - хроническое заболевание кожи лица невыясненной этиологии с прогредиентным течением, характеризующееся частым покраснением, персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, с эпизодами воспаления, появлением папул, пустул и редко узлов. В более тяжелых случаях через много лет может развиться уродующая гипертрофия, особенно в области носа - ринофима. Заболевание начинается на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40-м и 50-м годом. Чаще страдают женщины, хотя гиперплазия соединительной ткани и сальных желез, приводящие к ринофиме, наблюдаются исключительно у мужчин.

Ппатогенез. Причина возникновения розацеа остается еще неизвестна, хотя относительно происхождения заболевания имеется много теорий. В патогенезе розацеа ведущую роль играют сосудистые нарушения, патология желудочно-кишечного тракта, дисфункции эндокринной системы, психосоматические и иммунные нарушения, а также ряд эндокринных факторов. Генетической предрасположенности к розацеа не установлено.

Экзогенные факторы. Ряд элементарных факторов (алкоголь, горячие напитки и пряности) стимулируют слизистую облочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывает расширение кровеносных сосудов лица. Полагают, что чрезмерное употребление в пищу мяса является причиной формирования ринофимы. Однако розацеа развивается и у вегетарианцев, что ставит под сомнение это предположение. Нет достоверной связи между реакцией приливов крови и приемом пищи с большим содержанием глютамата натрия, применяемого в качестве вкусовых добавок в мясные продукты (синдром китайских ресторанов). Злоупотребление кофе, чаем или колой, по мнению некоторых ученых, патогенетически связано с розацеа, однако тщательные исследования показали, что приливы крови к коже лица вызывает вода с температурой выше 60^оС, а не собственно кофе [J.K. Wilkin, 1979]. Тем не менее авторами в рекомендациях по диете больным розацеа все же предписывается исключать из пищи продукты, провоцирующие эритему, такие как алкоголь, горячие напитки, острые блюда и цитрусовые.

Одна из наиболее частых причин розацеа - наличие клещей рода Demodex folliculorum. Обнаружение при гистологическом исследовании клещей в отдельных инфильтратах, а также эффективность акарицидных препаратов (гексахлороциклогексан, кротамитон, бензил-бензоат), метронидазола и серы при розацеа подтверждают это предположение. Вместе с тем локализация высыпных элементов розацеа преимущественно не связана с фолликулярным аппаратом, а Demodex folliculorum обнаруживается не у всех больных. Demodex folliculorum - физиологический представитель микрофлоры кожи, заселение им фолликулов значительно увеличивается с возрастом. Наружное применение серы при розацеа ведет к клиническому улучшению, но не к гистопатологической редукции личинок клещей. Большинство авторов связывают возникновение экстрафациальной формы розацеа с инфицированием Demodex folliculorum. У некоторых больных обнаруживаются даже специфичные антитела к демодексу.

Генетические факторы. Ни одного приемлемого доказательства генетической предрасположенности к розацеа пока не найдено, хотя иногда в семье встречается более одного случая развития этого заболевания. Кроме цвета кожи и семейного анамнеза, предрасположенность у людей некоторых национальностей может выступать как фактор риска в возникновении розацеа.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. По мнению большинства ученых нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта не играет ведущей роли в патогенезе розацеа. У 50-90% пациентов с розацеа выявлены клинические и гистологические признаки гастрита, а у 33% - патологические изменения слизистой оболочки тощей кишки. На основании результатов исследования желудочного сока патогенетическое значение придают чаще гипо- или анацидному состоянию, реже - гиперацидному. Сообщается об ассоциации розацеа с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Обращается внимание на повышенное заселение гастроинтестинального тракта больных розацеа спиралеформными бактериями Helicobacter pylori, которые известны как этиологический фактор хронического активного гастрита типа В. На основании имеющихся исследований взаимосвязь между розацеа и вызываемым H. pylori заболеванием ЖКТ нельзя полностью исключить, хотя данные при этом значительно противоречивы, чем при хронической уртикарии.

Патология эндокринной системы. Некоторые исследователи расценивают наличие сахарного диабета и снижение секреции липазы на 15% как доказательство патогенетического значения нарушения обмена веществ у больных с розацеа. Овариальная и гипофизарная недостаточность, заболевания щитовидной железы и другие гормональные нарушения не рассматриваются как единые причины розацеа, поскольку этим заболеванием страдают и мужчины и женщины разных возрастных групп. Отмечено влияние надпочечниковой недостаточности на формирование розацеа на основе положительного эффекта от введения гормонов надпочечников.

Психовегетативные нарушения. Психические факторы долгое время считали первостепенной причиной возникновения розацеа, однако целенаправленные психологические исследования статистически не подтвердили предполагаемую связь между розацеа и психическими факторами. Они скорее указывали на влияние обезображивающего косметического дефекта на психику больного.

Сосудистая патология. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица играют в патогенезе розацеа особую роль. Вследствие этого развиваются замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis, соответствующей наиболее частой топографией розацеа. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что объясняет частое вовлечение глаз при этом заболевании.

На основе морфологических и лабораторных исследований установлено [Е.И. Рыжкова, 1976], что в основе патогенеза заболевания лежит ангионевроз с преимущественным поражением сосудов лица как одно из проявлений вегетососудистой дистонии.

Роль вазоактивных пептидов. Вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (VIP, пентагастрин) приписывается способность вызывать приливы. Провоцируемые алкоголем реакции приливов связаны с его недостаточным ферментативным разрушением, особенно у лиц восточных национальностей. В качестве причины реакции приливов у больных розацеа отмечалось также повышение содержания ряда медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин и субстанция Р. Активация калликреин-кининовой системы и усиление кининогенеза установлены у многих больных с розацеа [О.В. Сницаренко, 1988; 1989]. Вазоактивная направленность действия кининов, их способность в чрезвычайно малых концентрациях изменять тонус сосудов и повышать проницаемость капилляров вызывают характерные для розацеа сосудистые изменения. Преимущественная локализация их на лице, видимо, объясняется повышенной чувствительностью расположенных здесь брадикининовых рецепторов. Это является подтверждением теории о вазоактивном брадикинине как “эффекторе” розацеа.

Нарушения иммунной системы. У больных розацеа установлено достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов всех трех классов: A, M, G. Однако при этом не выявлено корреляции между уровнем иммуноглобулинов и длительностью и стадией заболевания. С помощью реакции иммунофлюоресценции на базальных мембранах иногда обнаруживаются отложения иммуноглобулинов, реже - комплемент С3 фракция. Ряд авторов при изучении клеточного иммунитета выявляли достоверное увеличение абсолютного числа “тотальных” и “активных” розеткообразующих клеток и снижение количества Т-супрессоров.

Таким образом, розацеа представляет собой заболевание с полиэтиологическими провоцирующими факторами и разнообразной клинической картиной. Основное значение в патогенезе розацеа принадлежит патологической реакции сосудов, развивающейся под влиянием вазоактивных пептидов, антител, циркулирующих иммунных комплексов и других эндогенных иритантов.

В настоящее время выделяют в течении розацеа три последовательные стадии: эритематозно - телеангиэктатическая, папулопустулезная, пустулезно-узловатая. Начало заболевания характеризуется ливидной приливной эритемой, причиной возникновения которой могут быть многочисленные неспецифические стимулирующие факторы: механическое раздражение кожи, инсоляция, температурные колебания; употребление горячих напитков, острой пищи, алкоголя. Вначале продолжительность эритемы колеблется от нескольких минут до нескольких часов, сопровождается ощущением жара или тепла и затем бесследно исчезает, но вскоре под влиянием провоцирующих факторов появляется вновь. Локализация чаще ограничивается назолабиальной областью. В таком состоянии смены рецидивов и ремиссий процесс может продолжаться многие месяцы и годы. В дальнейшем на месте гиперемии появляются умеренная инфильтрация, телеангиэктазия. Эритема становится более насыщенной, с синюшным оттенком, нередко переходит на окружащие нос части щек, на лоб и подбородок. При гистологическом исследовании на этой стадии преобладают лишь расширенные кровеносные и лимфатические сосуды. Позже на фоне диффузного утолщения пораженной кожи возникают изолированные или сгруппированные воспалительные розово-красные папулы, зачастую покрытые нежными чешуйками. Папулы способны к персистенции в течение многих дней или недель. Наиболее крупные элементы инфильтрированы в основании. Далее большинство узелков подвергается нагноению, образуя папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым. Пустулизация формируется за счет клеточно-опосредованного иммунитета с диффузией большого количества нейтрофильных гранулоцитов в ответ на наличие Demodex folliculorum. Поражение распространяется с центрофациальной области на кожу лба, заушных областей, передней поверхности шеи и даже предстернального региона. Гистологически выявляются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты в эпидермисе преимущественно в области фолликулов сальных желез. При наличии пустул в гистологической картине наблюдается спонгиоз фолликулярной воронки, атрофические изменения фолликулярного аппарата, а также деструкция коллагеновых волокон.

В дальнейшем, вследствие хронического прогрессирующего течения, патологический процесс приводит к образованию воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез и стойкому расширению сосудов. Эти изменения затрагивают в первую очередь нос и щеки, реже подбородок, лоб и ушные раковины, создавая выраженный обезображивающий вид. Некоторые авторы рассматривают эту стадию заболевания как самостоятельную форму - ринофиму. Ринофима встречается практически исключительно у мужчин. Форма носа становится ассиметричной, на фоне застойно-синюшной эритемы располагаются многочисленные крупные телеангиэктазии. Функциональная активность сальных желез резко увеличена. При надавливании из устьев фолликулов освобождается беловатый пастообразный секрет. Аналогичные изменения встречаются и в местах иной локализации: утолщение кожи на подбородке - гнатофима, подушкообразное утолщение в области надпереносья и лба - метафима, разрастания на мочках ушей - отофима, а также утолщение век из-за гиперплазии сальных желез - блефарофима. Ринофима рассматривается как наиболее тяжелая форма розацеа, которая развивается не у всех больных. Это подтверждается подробными патоморфологическими исследованиями [Е.И. Рыжкова, 1976].

Некоторыми исследователями [G. Plewig, 1997] розацеа поразделяется на три степени тяжести, которые обычно соответствуют стадиям развития заболевания.

Розацеа I. Персистирующие эритемы и телеангиэктазии. С развитием заболевания эритема сохраняется от нескольких часов до нескольких дней (застойная эритема). При этом добавляются телеангиэктазии, которые расположены главным образом назолабиально и на щеках и косметически могут мешать больным.

Розацеа II. Папулы, папулопустулы и пустулы. В центральной части лица встречаются часто изолированные или сгруппированные полусферические, воспалительные, гиперемированные папулы с мелкопластинчатым шелушением, которые могут быть в течение нескольких дней или недель. Также могут быть папулопустулы, пустулы и легкий отек. Пустулы имеют нормальную бактериальную флору или являются стерильными. Комедоны не развиваются. Разрешение воспалительных высыпаний не приводит к рубцам. Впоследствии розацеа может захватывать не только центральную часть лица, но и область лба на границе роста волос, боковые участки шеи, ретроаурикулярный регион и предстернальную область. Кожа в этих зонах характеризуется усиленным кровообращением и утолщена.

Розацеа III. Воспалительные узлы и бляшки. При дальнейшем развитии процесса розацеа может сопровождаться воспалительными узлами, захватывающими большие участки, а также инфильтратами с тенденцией к воспалению и диффузной тканевой гиперплазией, т.е. образованию бугров или фим. Это касается особенно щек и носа (ринофима), реже подбородка (гнатофима), лба (метафима), или ушей (отофима). Кожа у пациентов с крупными порами, воспаленно утолщенная, отечная (“апельсиновая кожура”), причем имеются воспалительные инфильтраты, увеличение соединительной ткани, гиперплазия сальных желез, увеличение в объеме кожи. Могут возникать утолщения размером с мизинец. На этой основе может развиться ринофима.

Различают несколько особых клинических форм розацеа. Стероидпровоцированная (стероидная) розацеа развивается у больных, длительное время применяющих кортикостероидные мази, особенно фторированные, по поводу того или иного дерматоза. В результате возникает феномен “стероидной кожи” с легкой субатрофией и обширной темно-красной эритемой, на поверхности которой расположены телеангиэктазии и папулопустулезные элементы. После отмены местных кортикостероидов, как правило, отмечается временное обострение.

При люпоидной, или гранулематозной, розацеа на фоне эритемы, локализованной главным образом периорбитально и периорально, густо расположены диссеминированные буровато-красные папулы или небольшие узлы, при диаскопии которых порой выявляются желто-бурые пятна. Прилегая друг к другу, папулы образуют неровную, бугристую поверхность.

Конглобатная розацеа (rosacea conglobata) развивается на месте уже существующей розацеа и характеризуется образованием крупных шаровидных абсцедирующих узлов и индуцированных фистул. Подобная аггравация нередко наступает после приема препаратов, в состав которых входят галогены (йод, бром).

Молниеносная розацеа (rosacea fulminans) наблюдается практически только у молодых женщин и представляет собой наиболее тяжелый вариант конглобатной розацеа. Заболевание начинается остро, высыпания локализуются исключительно в области лица, отсутствуют признаки себореи. Причины молниеносной формы розацеа неизвестны. Предполагается влияние психомоциональных факторов, гормональных нарушений, беременности. Молниеносная розацеа начинается внезапно. Общее состояние страдает незначительно. Преимущественная локализация высыпаний - лоб, щеки, подбородок. Образуются выраженный отек и эритема синюшно-красного цвета, папулы и пустулы, узлы полушаровидной и шаровидной форм. Воспалительные узлы быстро сливаются в мощные конгломераты, появляется флюктуация, образуются синусы и фистулы.

Грамнегативная розацеа характеризуется формированием многочисленных фолликулитов. При исследовании содержимого пустул обнаруживаются грамотрицательные бактерии. Грамнегативные фолликулиты являются осложнением длительной, нерациональной терапии розацеа антибиотиками, преимущественно тетрациклинового ряда.

Розацеа-лимфоэдема (сóлидный персистирующий отек лица, хроническая персистирующая эритема и отек лица, болезнь Морбигана) - редкая форма розацеа. Заболевание проявляется центрофациально с поражением средней трети лица. При этой болезни на фоне типичных для розацеа морфологических элементов наблюдается крепкий, не сохраняющий ямки при надавливании, отек на лбу, подбородке, веках, носу и щеках. Речь идет не о собственно отеке, а об увеличении соединительной ткани и сопутствующем этому фиброзе, возникающих на фоне хронического воспаления и лимфостаза. Типичным является темно-красного цвета с фиолетовым оттенком выраженный отек с переходом в индурацию. Течение вначале хроническое рецидивирующее, а затем персистирующее. Субъективных симптомов заболевания не отмечено, однако косметически заметно огрубение контуров лица. Гистопатологически имеется фиброз, отек с раширением лимфатических сосудов, а также периваскулярный и перифолликулярный гистиоцитарный инфильтрат. Характерно увеличенное количество тучных клеток. Патогенетическое значение имеют, возможно, хронические воспалительные реакции с обструкцией лимфатических сосудов, нарушения микроциркуляции и индуцированный тучными клетками фиброз.

Для лечения розацеа применяются различные препараты, что объясняется многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой заболевания.

Местная терапия розацеа определяется стадией и формой заболевания. В период эритематозной стадии применяются примочки 1-2%-ного раствора борной кислоты, 1-2%-ного раствора резорцина, растительные примочки (настойки чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея). Холодные примочки оказывают сосудосуживающее действие, устраняют чувство жжения и жара.

Антидемодикозным действием обладают препараты серы для местного применения, а также 10%-ная суспензия бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь “Ям”, спрегаль, трихополовые мази и кремы.

Метронидазол при местном применении в виде 0,75% и 1%-ного геля или крема не только не уступает пероральному приему, но и конкурирует по эффективности с тетрациклинами. Отмечен положительный эффект использования примочек раствора клиона, в 100 мл которого содержится 500 мг метронидазола [Хамаганова И.В., 1992].

При лечении больных папулопустулезной розацеа применяют 20%-ный крем с азелаиновой кислотой. Азелаиновая кислота уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах кожи и нормализует процессы кератинизации в протоках сальных желез.

Имеются сообщения об успешном применении при розацеа третиноина в виде 0,025%-ного крема и 0,2%-ного изотретиноинового крема. Длительное местное использование (32 нед) третиноина не уступает по эффективности 16-недельному пероральному приему изотретиноина. Для местной терапии розацеа не рекомендуется местное применение кортикостероидов, особенно фторированных.

Общая терапия применяется при осложненных формах розацеа. Наиболее часто применяемые препараты - антибиотики, метронидазол, синтетические ретиноиды. Антибиотики тетрациклинового ряда остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии акне. Положительный эффект тетрациклинов при розацеа объясняется свойством накапливаться в сальных железах, избирательно проникать в участки воспаленной ткани, угнетать действие липазы коринебактерий, что снижает уровень свободных жирных кислот в кожном сале, поддерживающих перифолликулярное воспаление. Начальная доза тетрациклина и окситетрациклина в зависимости от массы тела составляет 1000-1500 мг в сутки и принимается в 3-4 приема. При клиническом улучшении доза постепенно снижается до поддерживающей - 250-500 мг в сутки. Начальная доза доксициклина составляет 200 мг в сутки, поддерживающая - 100 мг, миноциклина - соответственно - 100 и 50 мг. Длительность лечения тетрациклинами - 12 недель, что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация. Для лечения розацеа применяются также антибиотики из группы макролидов - эритромицин (500-1500 мг/сутки), рокситромицин (150 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (150 мг 2 раза в сутки).

Метронидазол является производным нитроимидазола, усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника, оказывает выраженное противоотечное действие. Метронидазол дает бактериостатический эффект в отношении грамотрицательных анаэробных палочек, а также антипаразитарный в отношении Demodex folliculorum. Метронидазол в синергизме с пальмитолиеновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления [Akamatsu H. et al., 1990]. Суточная доза препарата составляет 1,0 - 1,5 г; продолжительность лечения - от 4-6 до 8 недель. Некоторые авторы считают, что показанием к пероральному назначению метронидазола является выраженный демодикоз, а длительность лечения должна ограничиваться 10 днями [Jansen T., Plewig G., 1996].

Орнидазол - новый имидазольный препарат (зарегистрирован под названием тиберал) обладает высокой терапевтической эффективностью и отсутствием устойчивости бактериально-паразитарной флоры к тибералу [М.В. Черкасова, 1997]. Препарат тиберал рекомендуется больным папулезной и папулопустулезной формами розацеа в суточной дозе 0,5 г (по ½ таблетки 2 раза в день) в течение 10 дней.

Ретиноиды применяют для лечения тяжелых форм розацеа - rosacea conglobata и rosacea fulminans. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота, роаккутан) - синтетический ретиноид - широко используется также для лечения тяжелых форм акне. Терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обусловливающим выраженное себостатическое действие. Изотретиноин оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие за счет ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов В₄. Суточная доза изотретиноина составляет 0,2-1,0 мг на 1 кг массы тела. В особо тяжелых случаях рекомендуется назначение до 2 мг/кг веса тела в сутки. При умеренных проявлениях розацеа применение лишь 2,5-5 мг в день (независимо от массы тела) приводит к клинической ремиссии. Длительность лечения изотретиноином составляет 4-6 мес. Улучшение обычно наступает через 1 мес после начала терапии и продолжается после отмены препарата. При необходимости повторный курс изотретиноина проводится минимум через 8 нед после окончания предыдущего. При лечении женщин возможна комбинация изотретиноина и антиандрогенными препаратами - ципротеронацетат (андрокур) и этинилэстрадиол.

Глюкокортикоиды применяются при молниеносной розацеа (pyoderma faciale) в комбинации с изотретиноином. Разработана эффективная схема лечения молниеносной формы розацеа: преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14 день; изотретиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона, по 0,2-0,5-1,0 мг/кг на протяжении 2-4 мес [Plewig G. et al., 1992]. В течение 1-й недели лечения целесообразно применение кортикостероидных кремов 4-й группы 1-2 раза в день, а в дальнейшем наложение теплых компрессов с целью рассасывания инфильтратов.

Проведено патогенетическое лечение эритематозной и папулезной формы розацеа препаратом эглонил (по 0,05-0,1 г в течение 1-2 мес, 2-3 цикла в год), который применяется в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы.

Физиотерапевтические методы. Криотерапия (аппликации жидкого азота) проводятся через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодикозное действие. Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур - от 20 до 100 - в зависимости от стадии и распространенности процесса. У больных с эритематозной и ограниченной папулезной стадиями розацеа, как правило, достигается клиническое излечение. Лазеротерапия - для деструкции телеангиэктазий применяются длинноволновые (577 и 585 нм) лучи. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани.