Этиология и патогенез

Этиология, т.е. учение о причинах возникновения и развития болезней, формально (прагматически) вынуждена делить забо­левания на экзогенные, являющиеся следствием воз­действия производных окружающей (внешней) среды, и эндогенные, возникающие в результате влияния факторов внут­ренней среды организма.

Это формальное разделение "причины" стало основой разно­образных этиологических классификационных схем заболева­ний. Таковы, например, инфекционные, травматические, профессиональные болезни, болезни цивилизации и сапиентации и т.д., с одной стороны, наследственные, врожденные и другие за­болевания - с другой. Следует заметить, что собственно этиоло­гические классификации болезней охватывают довольно неболь­шой круг болезней, что свидетельствует о незнании современной медициной причин возникновения большинства заболеваний.

Теоретическое осмысливание взаимоотношений внешних (эк­зогенных) и внутренних (эндогенных) причин болезней привело к ряду положений, не позволяющих считать эти причины равно­значными. Первое постулируемое положение говорит о том, что все причины болезни в конечном итоге "являются производными внешней среды" [Давыдовский И.В., 1956]. Это относится и к на­следственным заболеваниям, поскольку результаты влияния внешней среды "могут быть унаследованными в предшествую­щих поколениях". Второе положение, которое развивает И.В.Да­выдовский, свидетельствует, что в развитии той или иной болез­ни наряду с экзогенной причиной всегда имеют значение эндо­генные факторы. Другими словами, никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание: причиной заболевания является всегда отношение организма к этому фактору. И, наконец, пос­леднее положение. Оно говорит о том, что эндогенные факторы (реактивность организма в широком понимании этого слова), ко­торые в конечном счете и определяют как возникновение забо­левания, так и его развитие, есть не что иное, как патогене­тические механизмы. Из этого следует, что учение об этиологии не может быть оторвано от учения о патогенезе. Этиология существует только в сопряжении с патогенезом.

К сожалению, этими теоретическими положениями учения об этиологии клиническая практика не пользуется, хотя и уверяет, что использует завет М.Я.Мудрова: "Лечить не болезнь, а боль­ного". Несмотря на огромные клинико-лабораторные возможно­сти современной клиники, показатели гуморальных и клеточных систем защиты, как и сведения о нейропсихогенном статусе боль­ного, которые позволяют составить представление о реактивно­сти организма, определяющей патогенез, как правило, не анали­зируются. "Особенность болезни — в особенности ее причи­ны" — вот постулат, который исповедует современная клиника.

Причина узкого понимания "причины", т.е. этиологии болез­ни, одна — это огромный разрыв между теоретическими положе­ниями общей патологии и клинической медицины. Между тем индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительно­стью опровергают тезис "причина равна действию", выдвигая на Первый план два положения: одна и та же причина может вы­звать разные действия и одно и то же действие может быть след­ствием разных причин. Только отношение, т.е. индивидуально складывающаяся интеграция, причинных факторов определяет Роль и значение каждого из них [Давыдовский И.В., 1969].

Все сказанное требует использования всех методов и средств для установления этиологического начала. Клинический патолог имеет как прямые, так и непрямые маркеры этиологии, исполь­зуя все современные методы морфологического анализа при ис­следовании доступного материала, чаще биопсийного. Но, к со­жалению, далеко не всегда как клиницист, так и клинический па­толог, исчерпывают все возможности для установления этиоло­гии болезни.

ПАТОГЕНЕЗ, ОРГАНОПАТОЛОГИЯ И СИНДРОМОЛОГИЯ

Патогенез, т.е. механизм развития болезни, "есть свойство реагирующего субстрата". Поэтому механизмы эти, в основе сво­ей физиологические, - это механизмы видовой и индивидуаль­ной реактивности, представленные всем многообразием общепа­тологических процессов, нередко их комбинацией (сочетанием).

Руководствуясь особенностями механизма (патогенеза), выде­ляют группы болезней, иногда совершенно разных по этиологии. Таковы, например, аллергические болезни, болезни гиперчувст­вительности, аутоиммунные, гранулематозные болезни и т.д. Этот принцип выделения болезней оправдан как "промежуточ­ный", позволяющий обозначить все разнообразие заболеваний с данным механизмом развития. Он полезен и в отношении врачеб­ной тактики, так как выходит в синдромологию.

Выделяют также группы болезней, руководствуясь характе­ром общепатологического процесса сообразно данному патоге­незу — это ишемические, дистрофические, воспалительные, склеротические и другие заболевания. Этот, хотя и вытекающий из существа патогенеза, принцип в большинстве случаев недоста­точно оправдан, так как "сопряжение" механизма и вызванного им процесса достигается далеко не всегда в силу причинной гете­рогенности многих процессов (ишемия, дистрофия, воспаление).

Из сути патогенеза (функциональные сдвиги и структурные изменения) следует, что в подавляющем большинстве случаев па­тогенез приурочен к определенным структурам тела, т.е. к тка­ням, органам, реже системам. Иными словами, патогенез подра­зумевает локализацию процесса, которая проявляется в виде той или иной болезни. На этой основе и родился "органно-системный" (преимущественно органный) принцип разграничения бо­лезней — "болезни органов и систем". К сожалению, он является главенствующим в современной Международной классификаций болезней, травм и причин смерти (МКБ), хотя фактически отре­шен как от причины, так и механизма развития болезни.

Органный принцип классификации бо­лезней (болезни сердца, сосудов, легких, кишечника, печени, почек и т.д.), утверждающий принцип органопатологии в познании болезни, мешает видеть "всю болезнь всего организма", т.е. системные ее проявления при той «ли иной "органопатологии". Клиническая же практика, подкре­пленная теорией современной медицины, свидетельствует о том, что при болезни системное нередко нивелирует, а иногда и пере­черкивает органное, составляющее якобы сущность нозологии. Достаточно вспомнить системные проявления опухоли той или иной локализации — паранеоплазии, которые становятся "мас­кой новообразования", ревматические заболевания, при которых нозологическое, т.е. органопатологическое, выявляется подчас с трудом среди системного, столь характерного для всей группы этих заболеваний. То же можно сказать и о многих вирусных за­болеваниях, среди которых ярким примером являются вирусные гепатиты В, С, D.

Синдромология — учение о синдромах, тесно связано с пато­генезом и органопатологией.

Понятие "синдром" воспринимается далеко не однозначно да­же в официальной справочной литературе. В "Энциклопедиче­ском словаре медицинских терминов" (1984) синдром как "сово­купность симптомов, объединенная единым патогенезом", может иногда подменять "самостоятельную нозологическую единицу". Нозологизация синдрома является попыткой утвердить синдромологический подход в оценке болезни, которая присуща ме­дицине Запада и которую не прочь использовать и наши отече­ственные клиницисты. В России корни подмены нозологической формы синдромом уходят в прошлое, и это, вероятно, было оп­равдано временем, так как об "этиологическом начале" знали значительно меньше, чем в настоящее время. Например, полвека назад М.П.Кончаловский (1939) писал: "Клиника отходит от не­подвижной анатомической органодиагностики в сторону форми­рования синдромов и симптомокомплексов", но об отличиях син­дрома от симптомокомплекса М.П.Кончаловский не пишет (на наш взгляд, эти понятия тождественны). Но это — прошлое, на­стоящее же требует его переосмысления.

■ Синдром должен быть отграничен от нозологической едини­цы, потому что синдром — это совокупность признаков, связан­ных единым патогенезом, характерная для различных заболева­ний. Поэтому-то синдромов насчитывается около 1,5 тыс., а но­зологических единиц, патогенез которых "обеспечивается" эти­ми синдромами, более 20 тыс. Важно помнить, что с общепато­логических позиций синдром — понятие патогенетическое, а не нозологическое.

Следует помнить также о том, что многие синдромы, носив­шие имя их открывателей в прошлом, но имеющие в настоящем дологическое звучание, в номенклатуре продолжают оставаться синдромами. Например, синдром Золлингера — Эллисона.

Причина его ясна — это небетаклеточная аденома островков поджелудочной железы (Золлингер — Эллисон-I) или гастри_Но_ ма гастродуоденальной системы (Золлингер — Эллисон-II) с характерным патогенезом — гастринемия, своеобразными клини­ческими и морфологическими проявлениями, обусловленные повышенной продукцией гастрина. То же можно сказать и о син­дроме Гудпасчера — содружественном поражении почек и лег­ких перекрестно реагирующими аутоантителами и образующимися in situ иммунными комплексами. Клинико-морфологическое содержание этого заболевания — геморрагическая пневмо­ния и быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Как видно, многие синдромы "прошлого" стали в настоящее время по сути своей нозологическими единицами. Историю не пе­репишешь, но воспринимать ее в разные отрезки времени можно и нужно по-разному.