099. Туберкулез женских половых органов. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Туберкулез женских половых органов

Генитальный туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза и является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. Поражение половых органов происходит вторично, в результате заноса инфекции, в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника и других очагов.

Микобактерии туберкулеза могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении иммунологической резистентности организма. Занесение возбудителя в половые органы чаще всего происходит в детском возрасте или в период полового созревания, но клинические признаки туберкулеза проявляются в разные периоды жизни и зависят от неблагоприятного воздействия факторов, снижающих сопротивляемость организма к инфекции и усиливающих патоген-ность микобактерии. Туберкулезу половых органов присуща характерная локализация.

Если маточные трубы поражаются у 100% женщин с данной инфекцией, то матка только у 25—30%, яичники—у 6— 10%, а влагалище и вульва — крайне редко.

Классификация.

Различают следующие формы туберкулеза половых органов:

1) экссудативная форма, характеризующаяся поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеозно-серозных скоплений;

2) продуктивно-пролиферативная форма со слабовыраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков;

3) фиброзно-склеротическая форма — поздняя стадия процесса, для которой характерны склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Клиническая картина туберкулеза половых органов весьма вариабельна. У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики, отличается длительным течением, частыми обострениями и отсутствием эффекта от обычной противовоспалительной терапии. Часто единственной жалобой больных является бесплодие (чаще первичное) или нарушения менструальной функции. Нередко беспокоят кратковременные или продолжительные боли внизу живота ноющего или тянущего характера, периодическое повышение температуры.

В настоящее время значительно реже (у 22,9%) отмечается острое начало заболевания с признаками туберкулезной интоксикации, характеризующейся высокой температурой, похудением, ночным потом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др. У значительного контингента больных генитальным туберкулезом наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями заболевания итяжестью анатомических поражений.

Топические формы

При туберкулезе придатков матки данные бимануального исследования существенно не отличаются от таковых при воспалительном процессе другой этиологии. Однако у некоторых больных определяются четкообразные утолщения по ходу маточных труб, обширные плотные сращения их с тазовой брюшиной и малая болезненность при пальпации; в области кре-стцово-маточных связок определяются мелкие четкообразные узелки.

Мешотчатые опухоли или узелковые поражения маточных труб имеют место при экссудативно-продуктивной форме туберкулеза. Казеозные формы туберкулеза придатков матки сопровождаются высокой температурой тела, кровотечением и часто сочетаются с поражением матки, висцеральной и париентальной брюшины; в хронической стадии иногда протекают без выраженных клинических проявлений. Изменения, характерные для туберкулеза маточных труб, позволяет выявить гистеросальпинго-графия: ригидность труб, множественные структуры, расширения, кальцификация в области труб, яичников, лимфатических узлов. Туберкулез маточных труб, как правило, бывает двусторонним.

При туберкулезематки поражается преимущественно слизистая оболочка ее, реже — миометрий.

Выделяют три формы туберкулезного эндометрита:

1) продуктивную с образованием диссеминированных бугорков в эндометрии;

2) милиарный туберкулез всего эндометрия;

3) казеозный распад с переходом на мышечный слой.

Продуктивная форма встречается наиболее часто. Туберкулезный эндометрит протекает, как правило, без выраженных клинических проявлений. Основная жалоба больных — нарушение менструальной функции. При бимануальном исследовании тело матки нормальных размеров или (чаще) уменьшено, подвижность его ограничена из-за спаечного процесса в малом тазу. При поражении миометрия тело матки может быть увеличено до 5— б недель беременности, редко больше.

При длительном течении заболевания происходят замещение слизистой оболочки матки соединительной тканью, образование спаек (синехий), которые деформируют полость матки, приводят к частичной или полной ее облитерации, следствием чего является развитие стойкой аменореи. В последние годы первичное поражение эндометрия отмечается в более старшей возрастной группе. Основной симптом заболевания — появление кровянистых выделений после некоторого (или длительного в постменопаузе) отсутствия менструаций.

Туберкулез шейкиматки обычно развивается в результате распространения специфического процесса эндометрия (нисходящий процесс). Чаще поражается слизистая оболочка цервикаль-ного канала, реже — влагалищная часть шейки матки. Различают продуктивную форму и язвенную, которая является завершающей стадией продуктивного процесса. Для продуктивной формы характерно образование бугорков под эпителием влагалищной части шейки матки. Язвы имеют неправильную форму, подрытые края, легко кровоточат при дотрагивании; дно их покрыто белесоватым налетом. Язвенная форма эндоцервикса может привести к сужению просвета цервикального канала или его атрезии.

Туберкулез влагалища проявляется образованием болезненных язв, напоминающих шеечные, обычно локализующихся на заднем своде и задней стенке влагалища.

Tуберкулез вульвы — самая редкая форма генитального туберкулеза (0,5—2% случаев). Выявляется в виде волчанки, язвенной или милиарно-язвеной формы, с наиболее частой локализацией язв на внутренней поверхности больших и малых половых губ и вокруг уретры.

Туберкулезный пельвиоперитонит может протекать в экс-судативной, слипчивой или казеозной форме. Экссудат всегда прозрачный, желтоватого или зеленоватого цвета, иногда — серозно-кровянистый. Экссудативный пельвиоперитонит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями. Слипчивая форма заболевания характеризуется высокой температурой, болями в животе, выраженными диспептическими расстройствами и интоксикацией. При казеозной форме пельвиоперитонита отмечается тяжелое течение заболевания, с образованием гнойных или казе-озных очагов в органах малого таза и брюшной полости.

Диагностика туберкулеза женских половых органов основана на подробно собранном анамнезе, клиническом течении заболевания, гинекологическом обследовании, постановке туберкулиновых проб, гистологическом и микробиологическом исследовании биоптата, посевах менструальной крови, данных рентгенологического и эндоскопического методов. У больных с подозрением на туберкулез гениталий могут быть указания на частые инфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте (плеврит, пневмония, бронхоаденит и др.), воспалительные процессы придатков матки с первичной аменореей или без нее до начала половой жизни, контакты с больными туберкулезом, наличие остаточных специфических изменений или их последствий в легких, костно-суставной системе или других органах. Гинекологическое исследование является мало информативным для заболеваний туберкулезной этиологии.

Для подтверждения диагноза используют усовершенствованную пробу Коха, посевы выделений из половых путей, менструальной крови на микобактерии туберкулеза и диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованиями материала.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза женских половых органов проводят в специализированных учреждениях — стационарах, противотуберкулезном диспансере, санатории. При этом учитывают данные обследования на предмет выявления других очагов болезни с активным течением или уже ликвидированных. Для противотуберкулезной терапии используют химиотерапевтические средства, обычно комбинации не менее двух препаратов, желательно бактерицидного действия, с учетом их переносимости и эффективности.

С этой целью назначают: изониазид, стрептомицин, тубазид, фтивазид, метазид, самозид, ПАСК, канамицин, этамбутол, рифам-пицин и др. Обычно на первом этапе (12—18 месяцев) используют стрептомицин (канамицин, биомицин) ушиПАСКъ сочетании с тубазидом или фтивазидом. В последующем, в периоды риска рецидивов (осень, весна), показаны курсы тубазида или фтивазида в сочетаниии с тибоном. Отмечается, что после одновременного назначения изониазида, стрептомицина и ПАСК в последующем чаще наблюдаются рецидивы болезни. Более эффективной считается комбинация этамбутола ирифампицина с добавлением изониазида в течение 15 месяцев.

Параллельно с антибактериальными препаратами проводятся общеукрепляющие мероприятия (применение витаминов, антиоксидантов, диетотерапия). Современная эффективная противотуберкулезная химиотерапия значительно сократила необходимость хирургических вмешательств при туберкулезе женских половых органов. Не рекомендуется также пластика труб при бесплодии туберкулезного генеза.