048. Эндометриоз придатков матки, позадишеечный эндомнтриоз. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Выделяют 4 степени распространенности эндометриоза яичников:

1. Мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхнос-ти яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей.

2. Односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5—6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.

3. Эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр не более 5—6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выражен¬ный спаечный процесс в области придатков матки с час¬тым вовлечением кишечника.

4. Двусторонние кисты больших размеров (более 6 см), с переходом процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочево¬го пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологическом исследовании характеризуется увеличением размеров придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследо¬вании. При наличии эндометриоидных кист яичников опре¬деляются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в под¬вижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно во время менструации и предменструального периода.

Диагноз: УЗИ. Лапароскопия.

Применяется лапароскопия с целью вапоризации эндометриодных гетеротопий, резекции яичников, удаления небольших эндометриодных кист яичников с диагностической целью и для разъединения спаек в брюшной полости при бесплодии.

Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происхо¬дит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретроваги-нальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выражен¬ной болезненностью при исследовании заднего свода влагали¬ща, ограничением подвижности органов малого таза, снижени¬ем эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Диагностика: пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. УЗИ. МРТ. Лечение: Очаги ретроцервикального эндометриоза иссекаются влагалищным путем под контролем лапароскопии.

Гормональное лечение. Используется даназол (производное 17-альфа этинилтестостерона), гестринон (производное 19-норстероидов) и агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (ГРГ). Даназол и гестринон обладают антигонадотропным действием, блокируя рецепторы гонадотропных клеток гипофиза. Как следствие – резко снижается половых гормонов в яичниках. Применяют в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Даназол 400-800 мг/сут, гестринон – 2,5 мг 2 раза в неделю. Оптимальной формой приема агонистовГРГ является пролонгированный препарат золадекс (госерелин) в дозе 3,6 мг вводится 1 раз в 28 дней под кожу передней стенки живота. Длительность лечения 6 месяцев. Можно назначать прогестины: норколут, провера или примолют-нор по 10 мг в день во II фазу цикла.

049. Кисты яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Киста - это доброкачественное ретенционное образование, в котором отсутствует рост и деление клеток, а увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости.

Кисты a) фолликулярные; b) киста желтого тела; c) параоварнальные; а) теко-лютеиновые кисты; e) эндометриоидная киста; f) поликистозный яичник.

Фолликулярная киста

возраст: от 16 до 40 лет

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: светлая прозранная сероза

размеры: 8-10-12 см

может продуктировать экстрогенны

Клиника. Чаще всего наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется мягко-эластичное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 10-12 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия, в неясных случаях лапароскопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Киста желтого тела

возраст: от 16 до 46 лет

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: толстая плотная

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 4-6 8 см

может продуктировать прогестерон

Клиника. Чаще всего наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется плотное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 8 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, в неясных случаях лапаростопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Параовариальная киста

Параовариальная киста - это киста каналов надяичникового придатка, которые в норме должны полностью облитерироваться только к 20-25 годам.

возраст: от 16 до 20 лет

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 10-12 см

Клиника. Боли начинают беспокоить больную только после достаточного увеличения кисты, когда она начинает растягивать мезосальпинкс. Так как труба растянута, то возникает бесплодие. Выросшая киста постоянно раздражает мочевой пузырь, приводя к рефлекторной дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку и спереди от матки определяется мягко-эластичное подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% точность диагноза.

Тактика. Показано только оперативное лечение - вьлущивание кисты.

Теко-лютеиновая киста

Теко-лютеиновая киста никогда не бывает самостоятельным заболеванием, а является проявлением: трофобластной болезни (пузырный занос, хорионэпителиома, или беременности (маточная, трубная).

возраст: от 16 до пожилого

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: множественные кисты

капсула: средней толщины

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 6-8см

Клиника. На первый план выходят симптомы основного заболевания (смотри пузырный занос, хориоиэпителиому, маточную и трубную беременность).

Дополнительные методы исследования. УЗИ - при пузырном заносе матка больших размеров, заполнена пузырями. Моча на хорионический гонадотропин - его содержание очень высокое. При хорионэпителиоме - УЗИ, рентгенография легких, моча на хорионический гонадотропин.

Объективно. Бимануальное исследование: с 2-х сторон определяется бугристое, плотно-эластичное, ограниченное в подвижности, безболезненное образование.

Тактика. Проводится лечение основного заболевания. После родоразрешения повторно обследуем женщину, и если киста не разрешилась, то показано оперативное лечение - резекция яичника. При внематочной беременности производится резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Эндометриоидная киста

Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.

Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.

Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2-3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.

Диагноз. Только лапароскопия.

На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.

Лечение. Только оперативное. Объем операции радикальный. В постоперапионном периоде назначают короткий курс малыми дозами на 3-4 месяца гестагенами - норкалут, микрогинон.

Склерополикистоз яичников

Это гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется повышением продукции андрогенов с относительным дефицитом эстрогенов и реализуется через повышение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Клиника: дисменорея, опсолигоаменорея, полименорея, гирсутизм, нарушение жирового обмена, повышенная масса тела, резистентность к инсулину, яичники могут быть увеличены или уменьшены, капсула утолщена, перламутровая, с большим количеством мелких фолликулярных кист, овуляции нет.

Два варианта течения.1. Надпочечниковый (повышение массы тела, увеличенный вольтаж на ЭКГ, диагностируется по принципу отрицательной обратной связи после введения ГКС под контролем 17-КС в моче). 2. Яичниковая форма (при этой форме не будет изменения 17 - КС в моче, возможно временно выключить гормональную функцию яичников введением эстроген-гестагенных препаратов)

Лечение: 1. При смешанном генезе обязательно нормализация массы тела (т.к. избыток жировой ткани депонирует эндогормоны). 2. Стимуляция овуляции (т.к. такие женщины обращаются к врачу из-за бесплодия (т.к. плотная капсула препятствует выходу фолликула, и имеются стромальные разрастания)). 3. Хирургическое лечение (возможна эндоскопическая операция):

-Клиновидная резекция яичника (иногда убирают до 2/3) -Декапсуляция -Скарификация, вскрытие фолликулов -Подшивание сальника, для улучшения васкуляризации -В послеоперационном периоде добавляют гонадотропин