038. Внематочная беременность

Эктопическая (внематочная) беременность.

Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Причины: любая беременность наступает как трубная беременность (оплодотворение в ампулярной части маточной трубы. Через 3-4 дня дробящееся плодное яйцо достигает полости матки. 2 группы причин: вследствие изменения свойств самого плодного яйца; нарушение транспортной функции маточных труб.

-Сальпингиты 4-6 раз и более. –Операции на маточных трубах. –Бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу (эндометриоз, аппендицит, инфекционные осложнения после родов и абортов). –Метод контрацепции (при использовании ВМК в 7-9 раз). –Частая смена половых партнёров. –Аномалии развития маточных труб (дивертикулы, гипоплазия). –Искусственное оплодотворение. –Курение. –Спринцевание влагалища. –Возраст меньше 25 лет. –Психический стресс, вызывающий спазм труб. –Дефект лютеиновой фазы.

По локализации:ампулярная, истмическая, интерстициальная, яичниковая, рудиментарный рог матки, брюшная.

Клинические варианты: -прогрессирующая,

-нарушенная (прервавшаяся): может протекать в 2 вариантах: разрыв трубы и трубный аборт.

-регрессирующая.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу жи¬вота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влага¬лища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в ре¬зультате снижения уровня стероидных гормонов, возникающе¬го при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

Диагностика:

Ультразвуковые критерии:

♦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;

♦ утолщение срединного М-эха;

♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой.

♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;

♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).

XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7

день после зачатия, а в моче — на 8 день.

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыво¬ротке, как правило, выше, чем при внематочной.

Лапароскопия — наиболее информативный метод диа¬

гностики внематочной беременности.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной бе­ременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Лечение:

Радикальные операции.

Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, зна-чительных патологических изменениях маточных труб, разры¬ва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см.

Органосохраняющие:

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» по¬казана при истмической беременности.

Салъпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы.

Фимбриалъная эвакуация — удаление или отсасывание плод-ного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца.

039. Нарушенная трубная беременность. Геморрагический шок. Клиника. Диагностика. Лечение Эктопическая (внематочная) беременность.

Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Причины: 2 группы причин: вследствие изменения свойств самого плодного яйца; нарушение транспортной функции маточных труб.

-Сальпингиты 4-6 раз и более. –Операции на маточных трубах. –Бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу (эндометриоз, аппендицит, инфекционные осложнения после родов и абортов). –Метод контрацепции (при использовании ВМК в 7-9 раз). –Частая смена половых партнёров. –Аномалии развития маточных труб (дивертикулы, гипоплазия). –Искусственное оплодотворение. –Курение. –Спринцевание влагалища. –Возраст меньше 25 лет. –Психический стресс, вызывающий спазм труб. –Дефект лютеиновой фазы.

По локализации:ампулярная, истмическая, интерстициальная, яичниковая, рудиментарный рог матки, брюшная.

Клинические варианты: -прогрессирующая,

-нарушенная (прервавшаяся): может протекать в 2 вариантах: разрыв трубы и трубный аборт.

-регрессирующая.

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кро-вотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, пери-тонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появля-ется резкая боль в животе, которой могут предшествовать ме¬нее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной

перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериаль¬ное давление, пульс становится частым и слабым. При перкус¬сии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал об¬наруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плава¬ющая»), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой кон¬систенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. От¬мечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу жи¬вота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влага¬лища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в ре¬зультате снижения уровня стероидных гормонов, возникающе¬го при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные со¬стояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увели¬чение матки не соответствует сроку беременности, она размягче¬на в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощен¬ные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

Геморрагический шок обусловлен некомпенсированной кровопотерей.

Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК)..

Патогенез. При потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.

• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1,2 мл/мин).

• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.

• Необратимый геморрагический шок. Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.

ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.

• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной).

• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.

• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.

• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в).

• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.

• Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.

• Ингаляция увлажнённого кислорода.

• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч) •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.).

• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости и возбудимости миокарда). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1–0,2 г в/в.