082. Современные представления об этиологии, патогенезе, особенностям клинического течения воспалительных заболевания гениталий у женщин.

1. В этиологии воспалительных заболеваний на первый план выходит условно патогенная флора (стрепто­кокки групп В, D; гемолитические стрептококки, лактобациллы).

2. Среди условнопатогенной флоры преобладают анаэробы (гарднереллы, клебсиелы, клострипии).

3. Все чаще можно наблюдать, что заболевание вызывается не одним возбудителем, а ассоциацией 8-10 возбудителей.

4. Встречается огромное число антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей.

5. Нередю наблюдается первично хроническое течение воспалительного процесса.

6. Основная масса больных женщин находится в репродуктивном возрасте 15-16-25 лет.

Современные особенности патогенеза (клинического течения) воспалительных забо­левании ЖПО.

1. Часто первично хроническое течение процесса.

2. На основе современных знаний широко внедряемся в течение патогенеза воспаления, что приводит к со­кращению сроков заболевания.

3. На современном этапе мы не можем допустить длительного течения острой фазы воспаления и широко используем для купирования этой фазы различные препараты, сокращая острую фазу до 3-5-х суток с мо­мента заболевания (классически острая фаза длится до 10-х суток). В острую фазу наблюдаем максимум жалоб и клинических проявлений.

4. В подострой фазе жалоб практически нет, хотя клинические симптомы заболевания еще имеют место, сохраняются изменения в органах. Классически эта фаза длится с 10 по 20 день болезни, но благодаря на­шему лечению она сокращается до 10-х суток с момента заболевания.

5. Фаза разрешения классически длится с 20-х суток до 6-8 месяцев, а на современном этапе сократилась и длится с 10-х суток до 4-6 месяцев.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место среди всех гинекологических заболеваний, с которыми женщины обращаются в женские консультации и стационары. По данным литературы, среди женщин, обратившихся за медицинской помощью в женские консультации, 65-70% составляют больные, страдающие воспалительными заболеваниями половых органов; их доля среди гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении, 20-30%. Большое значение воспалительных заболеваний женских половых органов определяется не только их частотой. Этим заболеваниям принадлежит ведущая роль в стойком нарушении репродуктивной функции женщин. Установлено, что именно воспалительные заболевания являются причиной возникновения стойкого бесплодия, в основном трубного генеза, не поддающегося консервативному и оперативному лечению. Наконец, воспалительные заболевания женских половых органов имеют не только большое медицинское, но и социальное значение, поскольку их рецидивирующий и длительный характер обусловливает стойкую потерю трудоспособности у многих женщин, занятых в различных отраслях народного хозяйства. В связи с этим представит большой практический интерес ознакомление с важнейшими вопросами этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов. Мы не будем касаться в данной статье отдельных форм патологии и отдельных методов терапии, так как эти вопросы обычно достаточно хорошо изложены в руководствах и учебниках. Наша задача - дать современные сведения по общим вопросам, связанным с воспалительными заболеваниями женских половых органов, и показать эволюцию этих заболеваний за последние годы. Высокую частоту воспалительных заболеваний женских половых органов связывают с факторами, приводящими к нарушению физиологических барьеров, существующих в организме женщины и препятствующих проникновению и распространению инфекции. Первым из таких барьеров можно считать сомкнутую половую щель, что разобщает влагалище с внешней средой. Второй барьер создается особенностями строения и функции влагалища. Как известно, влагалище выстлано многослойным плоским эпителием. Этот вид эпителия представляет собой достаточно выраженный барьер в отношении некоторых микроорганизмов (гонококк). Кольпиты гонококковой этиологии могут возникать в ограниченный период жизни женщины: в детском возрасте, когда эпителий влагалища тонкий и имеет всего несколько клеточных слоев, и в период менопаузы, когда происходят физиологическая инволюция половых органов и истончение эпителиального покрова влагалища. Большое значение для предохранения половых органов от развития инфекции имеет процесс самоочищения влагалища. Клетки многослойного плоского эпителия влагалища в повышенном количестве содержат гликоген, необходимый для жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения. В результате расщепления глюкозы до молочной кислоты происходит закисление влагалищного содержимого, препятствующее развитию патогенной и условно-патогенной микробной флоры, попавшей во влагалище. Содержание гликогена в эпителии влагалища определяется продукцией яичниками эстрогенных гормонов. При их недостаточной выработке, что нередко имеет место при гипофункции яичников, связанной с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, содержание гликогена в клетках эпителия снижается, а это в свою очередь отрицательно сказывается на жизнедеятельности влагалищных палочек. Вот почему у таких больных часто возникают упорные хронические кольпиты, не поддающиеся местным лечебным процедурам. В таких случаях все усилия в первую очередь необходимо сосредоточить на терапии общего заболевания, что обычно приводит и к улучшению течения воспалительного процесса во влагалище. Третьим физиологическим барьером является шейка матки. Проникновение микробов через цервикальный канал прежде всего ограничивается его относительной узостью и наличием мышечного жома, расположенного в области внутреннего маточного зева. Однако в основном роль шейки матки как физиологического барьера определяется слизистым секретом, заполняющим просвет цервикального канала. Уже сравнительно давно были установлены выраженные бактерицидные свойства слизи канала шейки матки в отношении большинства патогенных микроорганизмов (наиболее слабо эти свойства выражены в отношении гонококков). При проникновении микробов в канал шейки матки они в основном задерживаются в нижней трети слизистой пробки, при этом верхние отделы пробки остаются стерильными. Этим предохраняются от восходящей инфекции матка, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. В последние годы в секрете желез шейки матки (а также матки и маточных труб) обнаружены особые иммуноглобулины, которые, по-видимому, осуществляют местный иммунитет в отношении патогенных микроорганизмов, попавших в половые пути женщины. Продукция слизи канала шейки матки находится под воздействием эстрогенных гормонов. Слизь начинает заполнять цервикальный канал в первой фазе менструального цикла; ее максимальные количества обнаруживают к моменту овуляции (этим обусловлен положительный симптом «зрачка» в середине менструального цикла). При недостаточной продукции эстрогенов цервикальная слизь также образуется в недостаточном количестве, что отрицательно сказывается на барьерной функции шейки матки в целом. По сравнению с шейкой тело матки значительно меньше защищено от возможности проникновения и развития инфекции. Наряду с защитными свойствами секрета маточных желез, обладающего некоторым бактерицидным свойством, известная барьерная роль принадлежит также периодической десквамации функционального слоя эндометрия во время менструации. Некоторые авторы в связи с этим полагают, что при поверхностном поражении эндометрия возможно даже самоизлечение от эндометрита (такое предположение в свое время было сделано в отношении гонорейного эндометрита). Однако детальные патогистологические исследования состояния эндометрия при различных формах воспалительного процесса матки показали, что при восходящей инфекции наряду с поверхностными участками слизистой оболочки тела матки в патологический процесс вовлекаются почти всегда и более глубокие слои эндометрия (базальный слой), что обусловливает рецидивы заболевания. Поэтому можно считать, что барьерная роль тела матки в отношении инфекции ограниченна. Сравнительно плохо защищены от возбудителей инфекции и маточные трубы. Некоторым препятствием на пути инфекции при ее прохождении через толщу мускулатуры матки может служить мышечный жом, находящийся в маточной трубе. Кроме того, известными бактерицидными свойствами обладает и секрет маточных труб. Однако этих физиологических механизмов часто бывает недостаточно для эффективной борьбы с патогенными микроорганизмами. Поэтому при восходящей и нисходящей инфекции маточные трубы поражаются в первую очередь, что нередко приводит к выраженным спаечным процессам и развитию стойкого трубного бесплодия. Яичники защищены от возбудителей инфекции плотной белочной оболочкой. Обычно инфекция распространяется на яичники при поражении маточных труб: через их ампулярный конец секрет, содержащий болезнетворные микробы, стекает на расположенные рядом яичники. Наиболее высок риск инфицирования яичников в момент овуляции и на ранних стадиях развития жёлтого тела, когда на их поверхности возникает анатомически выраженный дефект в белочной оболочке. Вообще же ткань яичников относительно устойчива по отношению к патогенным видам микробов. Все описанные выше механизмы защиты внутренних половых органов существуют лишь в физиологических условиях. При патологических состояниях происходит нарушение функции этих барьеров, что облегчает распространение и развитие инфекции. К условиям, способствующим проникновению возбудителей инфекции из внешней среды, относятся прежде всего родовые травмы промежности, которые приводят к зиянию половой щели и нередкому опущению стенок влагалища. Эти патологические процессы нарушают первые барьеры на пути инфекции. Нарушению защитных функций влагалища способствуют также такие средства предупреждения беременности, как влагалищные спринцевания, при систематическом применении которых значительно изменяются биологические процессы, связанные с расщеплением гликогена. Вот почему эти средства предупреждения беременности большинство авторов относят к числу не только недостаточно эффективных, но и вредных. Проникновению микробов в матку способствуют разрывы шейки матки, которые приводят к возникновению эктропиона и истмико-цервикальной недостаточности. Разрывы шейки матки обычно происходят в родах, при грубом расширении цервикального канала во время искусственных абортов и диагностических выскабливаний матки. Необходимо отметить, что любые диагностические или терапевтические внутриматочные вмешательства значительно увеличивают риск инфицирования, если их производят грубо и без достаточного соблюдения основных принципов асептики и антисептики. Занесение возбудителей инфекции в половые пути женщины может происходить различными путями. Микрооргацизмы так называемой септической группы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) чаще всего заносятся во внутренние половые органы при различных внутривлагалищных и внутриматочных манипуляциях (влагалищные спринцевания, искусственные аборты и др.), а также при осложнённых родах. Ведущая роль в развитии внутриматочной инфекции в процессе родов принадлежит дородовому излитию околоплодных вод. В результате преждевременного разрыва плодного пузыря возбудители септической инфекции проникают в амниотическую полость и вызывают развитие хорион-амнионита и инфекционного заболевания плода. Инфекция, занесенная при родах, продолжает развиваться в послеродовом периоде от легких форм эндомиометритов до генерализованного инфекционного процесса. Необходимо отметить, что для развития септической инфекции почти всегда необходимо наличие так называемых входных ворот, связанных с травматическим повреждением эпителия и подлежащих тканей половых органов женщины. Значительно реже микробы септической группы поражают половые органы гематогенным или лимфогенным путем без существования входных ворот. Такой путь известен при распространении инфекции на придатки матки и матку при аппендиците или патологических изменениях со стороны сигмовидной и прямой кишки. В противоположность микробам септической группы для гонококка не нужны входные ворота. Эти микробы, имеющие свойство поражать органы, выстланные однослойным эпителием, вызывают воспалительные процессы в уретре, парауретральных ходах, выводных протоках больших вестибулярных желез преддверия влагалища, эндоцервикее, эндометрии, маточных трубах без предшествующей травмы этих органов и тканей. Большим своеобразием отличается распространение туберкулёзной инфекции. Генитальный туберкулёз всегда является проявлением органного туберкулеза, т. е. он представляет собой гематогенный отсев в половые органы из первичного очага, чаще всего локализующегося в легких, прикорневых лимфатических железах и кишечнике. Отсюда микобактерии туберкулеза током крови заносятся в половые органы, преимущественно поражая придатки матки (у 90% больных). Наибольшая частота поражения придатков матки зависит, по-видимому, от того, что они имеют очень обильное кровоснабжение (из ветвей маточной и яичниковой артерий). Характерно, что именно в области маточных труб и яичников происходит встреча двух противоположных кровотоков, в результате чего замедляются процессы кровообращения и происходит оседание микобактерий туберкулеза в капиллярах с последующим развитием специфического воспалительного процесса. Таким образом, как мы видели, каждый вид инфекции имеет специфический путь инфицирования половых органов женщины. Переходя к описанию особенностей клинической картины воспалительных заболеваний женских половых органов, считаем необходимым отметить, что за последние годы наблюдается эволюция в структуре и симптоматологии многих форм воспалительных процессов. Так, если в прежние годы после родов или абортов нередко встречался параметрит, иногда даже с очень тяжёлым течением, то в настоящее время параметрит возникает относительно редко. Сейчас на первое место по частоте вышли воспалительные заболевания придатков матки. Воспалительные заболевания придатков матки (сальпингоофориты) имеют склонность к длительному, хроническому течению с частыми обострениями под воздействием неспецифических факторов внешней среды. Затяжные воспалительные заболевания нередко протекают без выраженной температурной реакции, изменений в картине периферической крови (умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое увеличение СОЭ). Основной жалобой таких больных являются стойкие болевые ощущения, при этом выраженность болевого синдрома не соответствует характеру патологического процесса в придатках матки (обычно в них находят рубцово-спаечные процессы). Указанное особенности течения воспалительных процессов связаны с изменениями реактивности организма больных и весьма широким, часто нерациональным применением антибиотиков. Известное значение имеют и изменения характера микробного фактора. Многочисленными бактериологическими исследованиями установлено, что в настоящее время среди микробов септической группы преобладают стафилококки, устойчивые к широко распространенным антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. За последние годы значительно возросла роль кишечной флоры (эшерихии коли, энтерококки). Все эти микробы в 50-60% случаев устойчивы к бен-зилпенициллину, стрептомицину и тетрациклину. Поэтому назначение этих антибиотиков при воспалительных заболеваниях половых органов не только неэффективно, но и нередко вредно (могут развиться явления лекарственной аллергии, кандидоз). Как было указано выше, для течения сальпингоофорита в современных условиях характерны частые обострения под влиянием воздействия неспецифических факторов (охлаждение организма, интеркуррентные инфекции, переутомление и др.). Исследования показали, что обострение воспалительного процесса в очаге поражения чаще всего не связано с занесением новых возбудителей инфекции или же с активацией старой, дремлющей инфекции. Об этом, в частности, свидетельствуют стерильные посевы экссудата, полученные из воспалительных образований. Даже гной, содержащийся в пиосальпинксах или пиооварах, часто не дает роста патогенных микроорганизмов. Против присутствия инфекции говорят также факты сравнительно быстрого выздоровления при применении обычных средств противовоспалительной терапии (без использования антибиотиков и сульфаниламидов). Все эти клинико-лабораторные данные являются основанием для того, чтобы рассматривать подобные рецидивы воспалительного процесса как следствие высокой реактивности очага к неблагоприятным воздействиям факторов внешней среды, при этом роль инфекции обычно сводится к минимуму. Отсюда вытекает очень важное в практическом отношении положение, согласно которому лечение таких обострений должно проводиться без антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, но при использовании всех современных противовоспалительных средств. Общая симптоматология воспалительных процессов женских половых органов слагается в основном из следующих проявлений: болевой синдром, нарушения менструальной и детородной функций, появление болей и нарушения функции смежных органов. Наряду с этими явлениями, имеющими прямое отношение к нарушениям в половой системе женщины, у больных, страдающих длительными рецидивирующими заболеваниями внутренних половых органов, нередко наблюдаются и нарушения со стороны других органов и систем организма, вызванные наличием стойкого воспалительного очага в малом тазу. Боль является ведущим симптомом почти всех без исключения воспалительных заболеваний женских половых органов, при этом болевой синдром имеет место как в острой стадии процесса, так и в подострой и хронической. Возникновение болевых ощущений в основном обусловлено раздражением многочисленных нервных рецепторов, имеющихся во внутренних половых органах, продуктами тканевого распада (гистамин, кинины, другие биологически активные вещества), гипоксией воспалительно изменённых тканей, сдавлением нервных рецепторов инфильтратами и экссудатами, образующимися в замкнутых полостях. Боли при воспалении внутренних половых органов обычно бывают диффузными; они проецируются на определенные участки кожной поверхности тела (зоны Захарьина-Геда). Эти зоны находятся между X грудным и IV крестцовым позвонком. В целом ряде случаев, особенно у больных с рецидивирующими воспалительными процессами, когда возбудителям инфекции не принадлежит решающая роль в патогенезе заболевания, такие боли могут носить условно-рефлекторный характер. Чаще всего у таких больных, предъявляющих жалобы на выраженные боли в низу живота и в области крестца, со стороны придатков матки, находят лишь остаточные рубцовые изменения, которые не могут объяснить развитие столь выраженного болевого синдрома. Почти у половины больных с воспалительными заболеваниями матки и придатков отмечаются различные нарушения менструальной функции. Эти нарушения могут носить характер циклических кровотечений (менорагии), а также ациклических маточных кровотечений. Менорагии в основном зависят от воспалительных изменений матки (эндомиометриты). Повышенные кровопотери во время менструаций обусловлены замедленным отторжением слизистой оболочки матки вследствие воспалительного процесса. Определенное значение принадлежит также снижению контрактильных свойств миометрия, в котором при эндомиометритах почти всегда находят отёк и мелкоклеточную инфильтрацию. Более сложный патогенез имеют ациклические маточные кровотечения. У большинства больных, страдающих рецидивирующими сальпин-гоофоритами, возникновение таких кровотечений бывает связано с недостаточной продукцией лютеинизирующего гормона передней долей гипофиза. В результате этого в момент овуляции не создается оптимальных соотношений между концентрацией в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, что приводит к ановуляторным маточным кровотечениям. Ановуляция при воспалительных заболеваниях женских половых органов может проявляться не только дисфункциональными маточными кровотечениями, но и возникновением ановуляторных циклов без задержки менструаций. В таких случаях видимых нарушений цикла нет, но у больной имеется функциональное бесплодие. Таким образом, нарушения репродуктивной функции при воспалительных процессах половых органов могут быть связаны не только с облитерацией маточных труб (наиболее частая причина), но и с отсутствием овуляции в яичниках. Нередко обе причины встречаются одновременно. В происхождении бесплодия особенно велика роль генитального туберкулёа. Поражение слизистой оболочки маточных труб (в большинстве случаев двустороннее) при туберкулезе половых органов возникает еще В раннем детском возрасте, при этом у 30% больных происходит одновременное поражение эндометрия. Вследствие этого к моменту обследования больных, что по времени совпадает с периодом замужества, маточные трубы, а нередко и эндометрий настолько рубцово изменяются, что это делает безнадежным прогноз о возможности восстановления генеративной функции даже при условии систематического лечения. Бели - очень частый симптом воспалительного процесса гениталий. По своему происхождению бели могут быть трубными, маточными, шеечными, влагалищными и вестибулярными. Наиболее часто бели сопутствуют эндометритам (маточные бели), цервицитам (шеечные бели) и кольпитам (влагалищные бели). Маточные бели обычно бывают жидкими; при остром эндометрите бели содержат примесь гноя. В хронической стадии воспаления бели имеют бесцветный характер. Шеечные бели всегда имеют слизистый характер и в зависимости от стадии и особенностей воспаления могут приобретать гнойный характер или же быть бесцветными. Влагалищные бели обычно обусловлены проникновением в половые пути женщины влагалищных трихомонад. В таких случаях больные жалуются на обильные жидкие бели, раздражающие наружные половые органы. Происхождение белей обычно бывает установить нетрудно после осмотра шейки матки в зеркалах и проведения бимануального исследования, выявляющего локализацию воспалительного процесса. Следует, однако, учитывать, что появление белей может свидетельствовать не только о воспалительном процессе, но и о развитии опухоли (тела или шейки матки). Больные с воспалительными процессами внутренних половых органов нередко жалуются на нарушения функций смежных органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Такие нарушения отмечены у 30% больных, страдающих сальпингоофоритами. Столь частое вовлечение в воспалительный процесс тазовых органов прежде всего зависит от их анатомической близости к матке и придаткам. Воспалительный процесс, возникнув во внутренних половых органах, у ряда больных распространяется на мочевой пузырь и прямую кишку. В связи с этим гинекологических больных, предъявляющих жалобы на дизурические расстройства, запоры и другие нарушения, нередко приходится направлять к урологу и проктологу для проведения соответствующих исследований и лечения. Наряду с описанными изменениями тазовых органов у больных с воспалительными процессами гениталий, особенно при их длительном течении, нередко наблюдаются другие изменения со стороны отдельных органов и систем. В первую очередь это относится к эндокринной системе. Мы уже отметили, что под влиянием воспалительного очага в малом тазу происходит изменение гонадотропной функции гипофиза, приводящее нередко к ано-вуляторным маточным кровотечениям. Наряду с гипофизом изменяется и функциональное состояние яичников. Так, при остром сальпингоофорите у многих больных функция яичников несколько активизируется, а при хроническом снижается. Нередким являются недостаточность обеих фаз менструального цикла, а также неполноценность развития желтого тела. Определённые изменения претерпевает и функция коры надпочечников. Доказано, что у больных с рецидивирующими формами сальпингоофоритов происходит угнетение функции коры надпочечников. А это в свою очередь отрицательно сказывается на течении воспалительного процесса, поскольку глюкокортикоидные гормоны обладают противовоспалительным свойством. Современными исследованиями установлены изменения со стороны нервной и сосудистой систем при воспалении придатков матки, имеющем длительное, хроническое течение. При описании многочисленных изменений, которые сопутствуют воспалительным заболеваниям гениталий, нельзя не указать на изменения иммунологической реактивности организма, а также на явления аутоаллер-гии. Иммунологическая реактивность организма в основном снижается у больных, страдающих длительными воспалительными заболеваниями матки и придатков. Клинически это выражается в вялом течении заболевания, частых рецидивах и, не достаточной эффективности проводимой терапии. Явления общего снижения иммунологических защитных сил организма сопровождаются и усиливаются аутоиммунными реакциями. Эти реакции связаны с образовайием аутоантител к измененным тканевым антигенам (матки, маточных труб, яичников и др.). Такие антигены получили название органоспецифических. Возникновение аутоаллергического процесса неблагоприятно сказывается на течении воспалительного процесса в пораженном органе. Например, при наличии антител к антигену яичника воспалительный процесс нередко осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями. Исходя из современных представлений о патогенезе воспалительных заболеваний женских половых органов, необходимо определять и основные принципы терапии.  Прежде всего необходимо отказаться от необоснованно широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, особенно при рецидивирующих формах воспалительного процесса, когда роль инфекции фактически сведена к минимуму. В этих случаях назначение обычного противовоспалительного лечения дает хорошие результаты. При лечении воспалительных заболеваний половых органов, учитывая роль местных процессов и общих нарушений в организме больной, необходимо шире использовать сочетание общих и местных воздействий, применяя современные методы физиотерапии, бальнеотерапии и лечебной гимнастики. Одновременно следует использовать средства, повышающие неспецифический иммунитет. Показано также широкое применение различных средств коррекции нарушений нервной, эндокринной и других систем организма, вторично вовлеченных в патологический процесс. Только при соблюдении этих условий возможно проведение эффективной, патогенетически обусловленной терапии. Только в этих условиях можно рассчитывать на восстановление менструальной и детородной функций, нарушенных под влиянием воспалительных изменений в половых органах.