050. Возможные осложнения кист и кистом яичников. Клиника, диагностика, тактика.

Перекрут ножки

Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.

Клиника. В момент совершения перекрута в ткани кисты резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременное потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом.

Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование.

Лечение. Лечение только оперативное - удаление придатков со стороны перекрута. Если пожилой возраст и имеются признаки малигнизации, то показам расширенный объем операции.

Малигнизация

Все кистомы и эвдометриоидная киста склонны к малигнизации.

Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.

Тактика. Оперативное. Обратить внимание на макроскопические признаки малигнизации по вскрытию брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшины тусклые, серые, имеют - свободный выпот в брюшной полости, на брюшине имеются папиломатозные разрастания, которые кровят и крошатся при прикосновении к ним. Все камеры кисты вскрываются, внимательно осматриваются. Если молодой возраст, то производим резецию яичника. Если малигнизация установлена гистологически, то производим релапаротомию и расширяют объем операции.

051. Кистома

- это истинная опухоль яичника, увеличение размеров которой идет за счет роста и деления клеток. Доброкач эпителиал опухоли яичников- цистаденомы- пролиферир эпител доброкач опухоль. Различают 2 основных вида кистом — серозные и муцинозные. При серозкистомах озлокачествление набл в 10—15%, при муц—в 3—5% случаев.

Кистомы: а) эпителиальные: i) простая серозная кистома; ii)простая папиллярная кистома; iii)псевдомуцинозная кистома; iv)псевдомиксома. b) соединительно-тканные: 1) фиброид яичника. c) гормонпроцуцирующие кситомы:

i)феминизирующие: (продуктирующая эстрогены) а) фолликулема; б) семикома ii) мускутанизирующие -андробластома. d)из зачатков эмбриональных тканей-дермоидная кистома яичника,

Серозн К. делятся на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые(папиллярные).

Простая серозная кистома.

возраст: после 40 лет

распространенность: односторонние, подвижн, безболезн, в рак переходит крайне редко

число камер: однокамерные

капсула: средней толщины, выстлана эпителием маточных труб, покрыта низким кубич эпителием,под кот- соед/тканная строма, внутр пов-сть выстлана реснитч эпителием, напомин трубный

содержимое: светлая прозрачная сероза

размер: от 15-20 см до гиганстких

Клиника:Зависит от размеров кистомы. В процессе увеличения размеров кистомы возникают боли и дизурические расстройства. При гиганских размерах живот увелич в объеме, возникает одышка.

Объективно:При осмотре в зеркалах, когда имеются гигантские размеры кистомы, слизистая влагалища и шейки матки приобретают застойный синюшний цвет, в противном случае изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется гладкое, умеренно плотное, подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики: УЗИ, цистоскопия, ректоманоскопия по показаниям. Для уточнения диагноза, если размеры кистомы не достигают пупка, можно провести лапароскопию, томия, пункция заднего свода (жидкость на цитологию), определение онко-маркеров в крови СА 125 (Si Ay)=если есть повышение концентрации, то это злокачественная эпителиальная опухоль.

Тактика. Лечение только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от возроста. У молодых объем операции минимален – вылущивание кистомы с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизация, то производим релапаротомию с расширенным объем оперативного вмешательства; надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возросте – надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

Простая папилярная кистома (грубососочковая цистаденома)

7-8% всех опухолей яичника, одно- или многокамер кистоз новообр-е, на внутр поверхности единич или многочисл плотные сосочковые вегетации на широк основании, белесоватого цвета).

Эвертирующая – сосочки расположены снаружи. Инвертирующая – внутри.

Клиника, объективная картина, дополнительные методы диагностики, тактика такие же, как и при простой серозной кистоме. Особенность простой папилярной кистомы состоит в том, что во время операции при вскрытии капсулы кистомы на ее внутренней и наружной поверхности имеются папилярные разрастания бледно-розового цвета, при притрагивании не крошатся и не кровоточат.

Папиллярная серозная цистаденома –частота малигнизации до 50%, включ в себя сосчки мягковатой консистенции, слив между собой и распол неравномерно на стенках отдельных камер, множеств сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, прорастают через капсулу на наруж поверхность – вид «цветной капусты». Могут распр на большом протяж, диссем по брюшине, приводить к асциту.Опухоль огранич подвижная, короткая ножка, часто двусторон.

Псевдомуцинозная кистома

Возраст: после 40 лет

Распространенность: чаще двусторонняя

Число камер: многокамерная

Капсула: средней толщины, на ее внутр поверх - призматич эпителий, выраб слизь, напоминшеечный эпителий

Содержимое: слизь или желеобразное, желтоватого цвета, геморрагическое.

Размер: от 15-20 см до гигантских.

Может малигнизир.

Клиника. Та же, что и при простой серозной кистоме.

Объективно. Бимануальное исслед: сбоку и кзади от матки -бугристое, средней эластичности, подвижное, безболез образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоксопия и ректоскопия по показаниям. Лапароскопия для уточнения диагноза.

Лечение. Оперативное, и зависит от возраста больной. У молодых объем операции минимален - вылущивание кистомы, с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизаиия, то производим релапаротомию с расширенным объемом оперативного вмешательства: надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возрасте - надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

Псевдомиксома

возраст: от молодого до старческого

распространенность: двусторонняя

число камер: многокамерная

капсула: тонкая, на ее внутренней поверхности имеется бокаловидный эпителий, вырабатывающий слизь

содержимое: очень густая слизь

размер: от 15-20 см до гигантских

Клиника. Псевдомиксома склонна к пролиферативному росту На ранних этапах развития заболевание протекает бессимптомно. В случае перфорации кистомы, так как ее стенки тонкие, наблюдается клиника острого живота. При попадании слизи в брюшную полость начинают формироваться дочерние кистомы, что сопровождается асимметричным увеличением живота. В тяжелых случаях, когда в брюшной полости имеется много дочерних кистом, развивается клиника кишечной непроходимости.

Объективно. При бимануальном исслед: сбоку и кзади от матки опред огранич в подвижности мягкой эластичности обр-ние;

Лечение. Только оперативн. Объем операции: удаляем матку, придатки, дочерние кистомы, операцию заканчиваем дренированием брюшной полости. В постопер периоде больной назначается лучевая терапия.

Фиброид яичника

возраст, после 40 лет

распространенность: чаще односторонний

число камер, одно-многокамерная

капсула: толстая

содержимое: соединительная ткань

размер: 15-20 см

Клиника. Клинически фиброид может протекать по трем вариантам: вариант перекрута ножки кистомы; вариант совершенно бессимптомного течения; вариант развернутой клиники рака яичника, который характеризуется триадой Мейгса - анемия, кахексия, выпот в , брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. Может быть некроз опухоли из-за плохого кровоснабжения.

Объективно. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется округлое, плотное, подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия с биопсией, анализ асцитической жидкости на атипичные клетки.

Лечение. Только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной (см выше) и от наличия малигнизации.

Дермоидная

распространенность: чаще односторонняя

число камер', однокамерная

капсула: средней толщины

содержимое: жир. волосы, зубы, костные пластинки

размер: 10-15 см

Клиника. Течение часто бессимптомное. Если имеется хорошо выраженная ножка, то возможно осложнение в виде перекрута.

Объективно. При бимануалъном исследовании: округлое, безболезненное, подвижное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ.

Лечение. Оперативное, объем операции по возрасту Во время операции также для исключения производим продольный разрез второго яичника до ворот, чтобы исключить дермоидную кисту второго яичника. При отсутствии патологии ушиваем кетгутом.