064. Хориоэпителиома. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хориоэпителиома — злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта: цитотрофобласта и синцития ворсинок хориона. Наиболее часто хорионэпителиома локализуется в матке, реже — во влагалище, в маточной трубе и яичниках. Симптоматология. Первыми симптомами, характерными для хорионэпителиомы матки, являются длительные маточные кровотечения, ко­торые то усиливаются (иногда принимая характер опасного для жизни, профузного), то уменьшаются. Они упорно возобновляются, несмотря на повторное (иногда многократное) выскабливание матки и удаление ткани, которую ошибочно считают остатками плаценты. Маточные кровотечения отсутствуют лишь в редких случаях — при внутристеночном расположении опухоли. Длительное кровотечение и интоксикация организма обусловлива­ют появление второго важного симптома хорионэпителиомы матки — постгеморрагической анемии. Третий, часто наблюдающийся симптом — серозно-кровянистые, кровянистые, часто с гнилостным запахом бели. В слу­чаях инфицирования опухоли повышается температура и трудоспособность женщины нарушается. При исследовании крови отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, падение процента гемогло­бина, уменьшение числа эритроцитов. Клиническое течение хорионэпителиомы матки. Характерно раннее появление метастазов (во влагалище, в легких, печени, головном мозгу, почках). Метастазирование происходит в основном гема­тогенным путем. Соответственно локализации метастазов возникают и бо­лезненные симптомы: при метастазе в легких появляются кашель, мокрота с кровью, при метастазе в головной мозг — головные боли, рвота, иногда гемипарез или парез конечностей. Обычно болезнь быстро прогрессирует и приводит к смерти вследствие кахексии, кровотечения, септического про­цесса или нарушения функции жизненно важных органов (метастазы в го­ловной мозг, сердце). Диагностика. Распознавание оценке данных анамнеза и объективных методов. Большое зна­чение имеют гистологическое исследование удаленной ткани (биопсия, вы­скабливание слизистой оболочки матки) и биологическая реакция Ашгей-ма — Цондека. Из данных анамнеза крайне важны указания на перенесен­ный пузырный занос, ациклические рецидивирующие кровотечения, симп­томы со стороны легких, центральной нервной системы. При гинекологическом исследовании необходим тщательный осмотр на­ружных половых органов, влагалища шейки матки (с помощью зеркал) в целях обнаружения метастазов, выяснения вопроса об источнике крово­течения, выделений. При хорионэпителиоме матки обнаруживают некото­рое увеличение ее (редко отдельные узлы) и размягчение. Важный диагностический прием — выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба. Однако гистологическая диагностика хорионэпителиомы в ряде случаев представляет большие за­труднения, так как характерной чертой опухоли является ранний распад. Лечение. Использование гормонотерапии рассчитано на подавление продукции гонадотропных гормонов. Для этой цели при хорионэпителиоме применяются как андрогены, так и эстрогены. При хорионэпителиоме в основном используются лекарственные препараты группы антиметаболитов, вещества, нарушающие обменные процессы в пролиферирующих клетках. Применяются антипурины и антипиримидины. Одни из таких препаратов являются антагонистами фолиевой кислоты (метотрексат и аминоптерин), препятствующими ее превращению в фолиевую кислоту, другие - антагонистами пуринов (6-меркаптопурин). Метотрексата в/м и в/в прерывистыми курсами, разовая доза 20-30 мг. Курс состоит из 4-5 ежедневных введений, интервал между курсами - 7-12 дней. При появлении токсического действия (изъязвления слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, кровоточивость чаще из полости рта, лейко- и тромбоцитопения) дозу препарата необходимо уменьшить или даже делать перерыв в лечении, а интервалы между курсами соответственно увеличивать. Токсические явления в большинстве случаев исчезают в течение 7-ю дней. Особенно нужно следить за динамикой снижения лейкоцитов, определяя их количество ежедневно. При уменьшении их содержания до 2000 химиопрепарат необходимо отменить и назначить средства, стимулирующие лейкопоэз (переливание лейкотромбоцитарной массы, свежеконсервированной крови, натрия нуклеинат, пентоксил). Одновременно с метотрексатом назначают 4 таблетки (200 мг) 6-меркаптопурина ежедневно в течение 5 дней. Имеются данные о том, что эти препараты потенцируют действие друг друга. В последние годы благодаря успехам химиотерапии появилась возможность излечивать женщин с хорионэпителиомой без оперативного вмешательства, сохраняя генеративную функцию. Из других химиопрепаратов при хорионэпителиоме могут оказаться эффективными такие противоопухолевые антибиотики, как актиномицин D, хризомаллин, актинолейцин, актинолевалин и рубомицина гидрохлорид. Эффективны также онколитические алкалоиды винбластин и винкристин. При злокачественной форме трофобластической болезни наиболее эффективными оказались метотрексат, актиномицин D, винбластин, 6-меркаптопурин, рубомицина гидрохлорид, применяемые в различных сочетаниях. В связи с возможным развитием вторичной резистентности опухоли к химиопрепаратам их применяют в различных сочетаниях, контролируя эффективность лечения определением титра хорионического гонадотропина в динамике. Операции проводят только по следующим показаниям: первичная и вторичная резистентность опухоли к химиопрепаратам; профузные маточные кровотечения; внутренние кровотечения вследствие перфорации матки узлами опухоли; величина опухоли, превышающая размеры 13-14-недельной беременности. Производят экстирпацию матки с трубами и верхней третью влагалища; в начале операции лигируют подчревные артерии, что позволяет выполнить операцию, как правило, бескровно; неизмененные или мелкокистозные яичники у женщин моложе 45 не удаляют. После операции назначают медикаментозную терапию так же, как и у больных, которых не оперировали. В настоящее время химиотерапия имеет основное, решающее значение в лечении больных хорионэпителиомой. Она позволяет избавить женщин от операции, считавшейся раньше обязательной, и сохранить им менструальную и генеративную функции. Успехи химиотерапии позволяют излечивать 75% женщин с метастазами, в том числе множественными. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности медикаментозного излечения даже метастазов в головном мозге. В настоящее время есть достаточно оснований рекомендовать в качестве одного из компонентов медикаментозного лечения при хорионэпителиоме эстрогенные гормоны. Однако они играют вспомогательную роль. В процессе лечения происходит значительное снижение титра гормона. После установления диагноза хорионэпителиомы и до тех пор, пока реакция на ХГ не станет отрицательной, ежедневно назначают 1- 2 мл 2% раствора синэстрола внутримышечно. С целью повышения иммунобиологической реактивности организма в качестве иммунотерапии ретроплацентарный гамма-глобулин. 1-4 курса лечения ретроплацентарным гамма-глобулином: 1 курс состоит из 3 внутримышечных инъекций, с промежутками 1 нед, в возрастающих дозах - 3,6 и 9 мл. Продолжительность медикаментозного лечения определяется данными клиники и гормональных реакций. После успешного первичного лечения целесообразно провести на протяжении года 2-3 курса профилактической химиотерапии. Больные, излеченные от хорионэпителиомы, должны на протяжении 5 лет находиться на диспансерном учете с обязательным проведением клинического и гормонального контроля биологическим или лучше иммунологическим методом. Учитывая, что исход хорионэпителиомы в значительной мере зависит от общего состояния организма, не следует даже запущенное заболевание с множественными поражениями считать безнадежным. Необходимо параллельно со специальным лечением широко применять общеукрепляющую терапию (полноценная и разнообразная диета, кислота аскорбиновая, тиамин, кислота никотиновая, пиридоксин, частые переливания крови, противоанемическое лечение, внутривенные вливания глюкозы, оксигенотерапия и т. д.).