061. Роль женской консультации в обследовании и лечении женщин с патологией шейки матки

Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки    Методы диагностики патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые.    Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки, который предусматривает 4 этапа:    I этап – первичное обследование;    II этап – углубленное обследование и предварительное лечение;    III этап – лечение (радикальное, восстановительное) с цитологическим и кольпоскопическим контролем;    IV – оценка результатов лечения.   

I этап. Первичное обследование    Первичное обследование - сбор анамнеза, общее физикальное обследование, исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору.    Обследование начинается с оценки жалоб. Больные с фоновыми заболеваниями шейки матки, как правило, жалоб не предъявляют. Лишь при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков, влагалища могут быть жалобы на боли, бели.    К субъективным признакам фоновых заболеваний относятся незначительные слизистые выделения из половых путей. Для дисплазии и начальных форм рака шейки матки характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки.    Изучение анамнеза пациентки помогает выделить группу риска по развитию рака шейки матки, включающую женщин:    • с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углубленного обследования;    • с рецидивом заболеваний шейки матки;    • перенесших 3 аборта и более;    • с травмой шейки матки в родах, во время аборта;    • с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки;    • начавших половую жизнь до 17 лет (в период активной метаплазии);    • часто меняющих половых партнеров;    • с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (полип, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.);    • с рецидивирующими воспалительными процессами слизистой оболочки влагалища, шейки матки.    Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, старые разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой оболочки шейки матки и нижней трети цервикального канала.    Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин, что в такой же степени ответственно, как и правильное распознавание болезней (В.Лане, 1964).    Дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются, поэтому важно на этом этапе использовать кольпоскопический метод исследования.    Важным методом исследования на I этапе является также цитологический скрининг, который позволяет выявить, по данным Е.Г.Новиковой (2000), опухолевые изменения на шейке матки в 94,5% случаев. У женщин со здоровой шейкой матки материал получают с трех участков: с экзоцервикса, с участка на границе многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса.    Забор мазков для цитологического исследования проводится до бимануального исследования, кольпоскопии, наиболее целесообразно их взятие во вторую фазу менструального цикла. Для правильного взятия материала с шейки матки необходимо вначале удалить слизь с шейки матки, а затем произвести легкий "соскоб". Для этого используют специальные щеточки, шпатели, желобоватые зонды, ложечки Фолькмана. В настоящее время распространяется метод получения цитологического материала с помощью специальной щеточки (cervix branch). Этот метод можно рассматривать как альтернативу эндоцервикальному соскобу. Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у цитологов при дифференциальной диагностике. Цитологическое исследование может не выявить атипических клеток при наличии патологии, когда в мазке преобладает бактериальная флора, а клеток плоского эпителия нет. В связи с этим важно на I этапе первичного обследования проводить анализ влагалищных мазков на флору и при выявлении воспалительного процесса санировать влагалище, а затем повторять цитологическое исследование.    На основе анализа результатов первичного обследования на I этапе выделяются 3 группы:    I группа – практически здоровые женщины;    II группа – женщины с инвазивным раком, которые направляются на лечение в онкодиспансер;    III группа – женщины с патологией шейки матки, дальнейшее лечение и наблюдение которых рекомендуется проводить в условиях специализированного приема по патологии шейки матки.   

II этап. Углубленное обследование и предварительное лечение    Углубленное обследование и предварительное лечение включают: расширенную кольпоскопию с прицельным взятием цитологических мазков с измененных участков, а также, по показаниям, прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптата; раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов; определение гормонального статуса пациентки с последующей гормональной коррекцией; исследование на ИПП; бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением.    Углубленное обследование пациенток с патологией шейки матки начинается с расширенной кольпоскопии с прицельным взятием цитологического мазка с измененных участков шейки матки.    При сочетании нормальных кольпоскопических образований (нормальная зона трансформации, плоскоклеточная метаплазия) с I типом цитологического мазка (нормальная цитологическая картина) можно переходить к III этапу – лечению патологии шейки матки. Важно отметить, что при нормальных кольпоскопических образованиях (оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации, стык между плоским и цилиндрическим эпителием, плоскоклеточная метаплазия) морфологический аспект в 100% случаев доброкачественный, биопсия в этих ситуациях не проводится, кольпоскопия дополняется цитологическим исследованием мазка.    При ненормальных кольпоскопических образованиях (ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, йодонегативная зона, атипические сосуды), при подозрении на инвазивную карциному при кольпоскопии, а также при получении III, IV и V типов цитологических мазков проводится прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Принципиально важным моментом является то, что кольпоскопическое и цитологическое исследования не позволяют оценить морфологическое изменение эпителия в его глубоких слоях, поэтому решающую роль при оценке морфологических изменений играет гистологический метод. Если в гистологическом заключении отмечается слабо-, умеренно- или резковыраженная дисплазия (CIN I, II, III), в этих случаях производится раздельное диагностическое выскабливние слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием соскобов.    Воспалительный процесс лежит в основе практически всех заболеваний шейки матки, поэтому важным звеном углубленного обследования является установление причины воспаления. При сочетании ненормальных кольпоскопических образований, смешанных образований, неудовлетворительной кольпоскопии, нормальных кольпоскопических образований со II типом цитологического мазка (изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением) и с III типом цитологического мазка (единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы) проводится исследование на ИППП, бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением. После противовоспалительного лечения рекомендуются контрольное обследование, расширенная кольпоскопия с цитологическим исследованием мазка.    Пациенткам с эндометриоидными участками шейки матки, полипом шейки матки проводятся УЗИ органов малого таза, желательно также проведение цервико- и гистероскопии.    Пациенткам с гормональными нарушениями рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес под динамическим кольпоскопическим контролем, после чего можно приступать к лечению патологии шейки матки.    Н основе анализа результатов углубленного обследования выставляется клинический диагноз. Пациентки с карциномой in situ, резковыраженной дисплазией (CIN III) направляются на лечение в онкодиспансер, а пациентки с фоновыми и предраковыми (CIN I, II) заболеваниями шейки матки переходят на III этап.   

IIIа этап. Радикальная терапия    Радикальная терапия включает выбор метода лечения с учетом результатов углубленного обследования, возраста, общего состояния пациентки, ее репродуктивной функции, социальных факторов.    В настоящее время в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки используются радикальные методы лечения (лазеро-, крио-, электрохирургический, хирургический), которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей.    При лечении предраковых заболеваний шейки матки (CIN I, II) у рожавших, эрозии без нарушения архитектоники шейки матки рекомендуется применять лазерную вапоризацию патологических очагов, криодеструкцию, электрокоагуляцию шейки матки, ножевое иссечение шейки матки.    При лечении предраковых заболеваний шейки матки у нерожавших, осложненной эрозии у нерожавших предпочтение следует отдавать лазеро- и криохирургическому методам лечения, не вызывающим стеноз, стриктуру цервикального канала. Важно отметить, что врожденная эрозия шейки матки не требует радикальных методов лечения. Не следует также использовать различные спринцевания, мази с алоэ, облепиховым маслом, которые могут приводить к пролиферации цилиндрического эпителия, к нарушению дифференцировки тканей. При врожденной эрозии рекомендуется цитологический, кольпоскопический контроль 1 раз в 6 мес.    При лечении предраковых заболеваний шейки матки, приобретенной эрозии на фоне деформации шейки матки, эктропионе у рожавших женщин рекомендуется использовать электроконизацию, криоконизацию, лазерную конизацию шейки матки, ампутацию шейки матки.    При лечении лейкоплакии применяются лазерная вапоризация, ножевое иссечение, криодеструкция участков лейкоплакии. При переходе лейкоплакии на влагалищные своды используется 2-этапное лазерное лечение: первый этап – удаление очага на шейке матки, второй – удаление очага лейкоплакии на стенках влагалища в следующем менструальном цикле. При лечении лейкоплакии шейки матки, возникшей на фоне гипертрофии шейки матки, деформации шейки матки, целесообразно проводить хирургическое лечение – пластику шейки матки.    При полипе шейки матки проводится удаление полипа с выскабливанием цервикального канала. Можно использовать электрохирургию, лазерохирургию для коагуляции ложа полипа.    При старых разрывах шейки матки производятся пластические операции шейки, ампутация шейки матки.    При эндометриозе шейки матки проводится иссечение очагов эндометриоза с последующей криодеструкцией или лазерной вапоризацией ложа эндометриоза на шейке матки. При бессимптомном лечении гистологически подтвержденного эндометриоза специального лечения не требуется. При множественных поражениях шейки матки, при клинически активном эндометриозе шейки матки с кровянистыми выделениями, при рецидивирующем эндометриозе показано гормональное лечение с использованием гестагенов, антигонадотропинов, агонистов Гн РГ, агонистов простагландинов.    При лечении неспецифических экзоцервицитов и эндоцервицитов в острой стадии показано этиотропное лечение с учетом чувствительности организмов к антибиотикам, затем восстановление нормальной микрофлоры влагалища. При хронической форме применяются иммуномодуляторы, эубиотики.   

IIIб этап. Восстановительная терапия    После радикального лечения шейки матки не всегда возникает полное перекрытие экзоцервикса функционально полноценным эпителием, что обусловлено в большинстве случаев хронической инфекцией, персистирующей в цервикальном канале. Поэтому на этапе восстановительной терапии рекомендуется применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, направленных на улучшение регенеративных процессов, предупреждение воспалительных процессов на шейке матки, сокращение сроков регенерации. С этой целью возможно использование тампонов с метилурациловой мазью, левомиколем и др.; местных комбинированных препаратов "Тержинан", "Бетадин" и др.; облучение шейки матки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) красного и инфракрасного спектров.    В процессе восстановительной терапии рекомендуется проводить расширенную кольпоскопию с цитологическим исследованием мазков.   

IV этап. Оценка результатов лечения    При оценке результатов лечения выделяется 3 группы женщин:    1. Практически здоровые женщины.    2. Группа женщин, требующая диспансерного наблюдения:    а) при фоновых патологических процессах снятие с диспансерного учета проводится через 2 мес после лечения, после цитологического и кольпоскопического контроля;    б) после лечения предраковых процессов больные подлежат кольпоскопическому и цитологическому контролю через 3–6 мес и 1 год. Снятие с учета допустимо только при удовлетворительных результатах кольпоскопического и цитологического исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии случаются преимущественно в конце первого и на втором году наблюдения;    3. Группа женщин с неполным заживлением, которые отправляются на дообследование на II этап.    Предложенный алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки позволит более эффективно организовать работу по выявлению и лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. 

062. Фоновые и предраковые процессы эндометрия. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

1. Гиперплазия эндометрия   1.1. Железистая гиперплазия эндометрия   1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.  2. Полипы эндометрия   2.1. Железистые полипы   2.2. Железисто-фиброзные полипы

  2.3. Фиброзные полипы

Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Причины:

1. Хроническая ановуляция..

2. Патология фолликула по типу персистенции.

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки.

5. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.

Гиперплазия эндометрия - это затянувшаяся фаза пролиферации без секреции или со слабо выраженными секреторными изменениями.

Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия

1. Простая гиперплазия.

2. Железистая гиперплазия.

3. Кистозная гиперплазия.

4. Смешанная (железисто-кистозная).

5. Аденоматоз - это уже предрак.

6. Полип эндометрия: железистый, смешанный, фиброзный (фиброзный полип не чувствителен к гормональной терапии и требует оперативного лечения.)

Клиника. (жалобы обусловлены причиной)

1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации.

2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.

3. Бесплодие.

Объективно. При осмотре в зеркалах изменения ТФД яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:

Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным  выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза (наличие эндометрия толщиной1,2-1,5см (в норме 5-15 мм) в любую фазу цикла).

Лечение. В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.

Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.

Принципы лечения:

1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на  подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом

Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин- релизинг- гормона.

 2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопротекторы, витамины, диета.

 3. Лечение экстрагенитальной патологии.

 4. Седативные препараты.

 5. Бальнео- и физиотерапия

 6. Предрак эндометрия.