076. Синдром склерокистозных яичников. Клиника, диагностика, лечение.

Синдром склерокистозных яичников (синдрм Штейна-Левенталя, поликистозные яичники, склерокистозные яичники) наблюдается в 1,4 - 2,8% гинекологических больных. В основе синдрома лежит повышенная продукция яичниками андрогенов вследствие врожденной или приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены. Это снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регулирующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ, а также к состоянию длительной ановуляции. В результате развиваются функциональные и морфологические изменения в яичниках.

  Клиника. Различают три основные клинические и патогенетические формы склерокистоза яичников (СКЯ): первичную — яичниковую и вторичные (сочетанные) — надпочесниковую и гипоталамо-гипофизарную.

Яичниковая форма СКЯ характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные кровотечения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусторонним увеличением яичников.

При влагалищном, рентгенологическом, ультразвуковом исследовании, лапороскопии определяются увеличенные с обеих сторон яичники, плотные, безболезненные. Тестами функциональной диагностики устанавливаются ановуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении. Гистологически в эндометрии определяется гиперплазия. Суточная экскреция 17-КС нормальная. Функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, а с прогестероном — положительная. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют.

Надпочечниковая форма СКЯ характеризуется постоянным нарушением менструального цикла (опсоменорея или аменорея), бесплодием, прогрессирующим гирсутизмом и признаками вирилизации (гипертрофия клитора, недоразвитие молочных желез), двусторонним увеличением яичников.

Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции и гипоэстрогенемии. Гистологически в эндометрии определяются явления гипоплазии, редко — гиперпластические процессы. Обнаруживается повышенная экскреция 17-КС, проба с дексаметазоном положительная, с прогестероном — отрицательная. Патологические изменения черепа и турецкого седла  на рентгенограмме отсутствуют. При рентгенографии надпочечников обнаруживаются увеличенные один или оба надпочечника.

Гипоталамо-гипофизарная форма.  Ведущим симптомом является нарушение менструального цикла (опсо-, олиго- или аменорея), реже наблюдаются ациклические кровотечения, бесплодие, чаще вторичное; отложение жира на животе, бедрах и груди, незначительно выраженный гирсутизм.

Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции, состоянии гипо- или гиперэстрогении. При рентгенологическом исследовании костей черепа выявляются остеопороз, утолщение свода, пальцевые вдавления, уменьшение размеров турецкого седла. Существенно не изменена экскреция 17-КС. Проба с прогестероном чаще отрицательная.

Диагностика.  Основывается на данных анамнеза, клинически, гинекологического исследования, на изучение функционального. Основным симптомом заболевания является  2-х стороннее увеличение яичников (в 2-6 раз), выявляемое при гинекологическом, ультразвуковом, рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума. Определяется нормальных размеров матка и увеличенные с двух сторон плотные, безболезненные, гладкие яичники. Можно также использовать кульдоскопию и лапаротомию, при которых видны увеличенные яичники, которые имеют гладкую блестящую как бы перламутровую поверхность, на которой хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яичники») и много мелких кистозных образований под утолщенной белочной оболочкой. В затруднительных случаях можно произвести биопсию.

Лечение. При всех клинических вариантах заболевания лечение начинают с консервативной терапии кломифеном, который стимулирует овуляцию, под обязательным кольпоцитологическим контролем. Если овуляция не наступает в течение 2-3 циклов, то больную следует направить для хирургического лечения - двухсторонней клиновидной резекции яичников. В день операции производится выскабливание слизистой матки.

При надпочечниковой форме проводится терапия с дексаметазоном и кломифеном.

При обнаружении атипической гиперплазии эндометрия показано применение 17-оксипрогестерона капроната, т. к. возрастает риск злокачественного новообразования эндометрия.

Если под влиянием этого препарата и клиновидной резекции яичников не происходит нормализация состояния эндометрия, то решают вопрос об экстирпации матки с придатками.