Алгоритм постановки развернутого диагноза псориаза

Распространенность процесса:

Ограниченный (единичные бляшки на локтях, в области коленных суставов, других участках тела), волосистой части головы;

Диссеминированный (распространенный) — множество элементов на различных участках тела;

Диффузный (слившиеся бляшки, занимающие значительные участки кожи). Универсальное поражение кожного покрова — эритродермия.

Характер папулезных элементов:

Вульгарный псориаз - типичная сыпь;

Экссудативный псориаз - с экссудацией, корками;

Себорейный псориаз – локализация в себорейных участках;

Интертригинозный - в складках;

Пустулезный псориаз - с пустулизацией, эрозиями.

Величина элементов:

Мелкобляшечный - папулы милиарного, лентикулярного, монетовидного характера. Бляшечный - бляшки до детской ладони — 6—7 см;

Крупнобляшечный - изолированные бляшки с ладонь взрослого человека — 15 см и более;

Диффузные бляшки - сплошные бляшки, занимающие отдельные участки тела (кожу живота, спины, конечностей);

Универсальное поражение - весь кожный покров представляет сплошную пораженную поверхность;

Степень инфильтрации бляшек. Умеренная, выраженная (значительная), резкая, с наличием трещин и их кровоточивости.

Тяжесть течения. Обычная (нетяжелая форма) — поражение до 1/3 кожного покрова. Среднетяжелая форма - поражение составляет 30—50% кожного покрова.

Тяжелая - поражение 50—70% кожного покрова. Очень тяжелая - поражение кожи свыше 70%, универсальная эритродермия.

Наличие явлений артропатии. Вовлечение суставов, позвоночника (с указанием топографии).

Поражение придатков кожи. Характер поражения ногтевых пластинок.

Определение стадии заболевания. Прогрессирующая, стационарная, регрессирующая. Установление стадии играет важную роль в выборе средств общего и местного воздействия.

Сезонность высыпаний. Зимний тип (обострение в осенне-зимний период)

Летний тип (обострение в весенне-летний период). Смешанный тип (внесезонный).

Чувствительность к УФ лучам. Фоточувствительный (УФ лучи оказывают положительный лечебный эффект, способствуют регрессу элементов, без раздражения окружающей их кожи). С явлениями фотосенсибилизации — выявляется фототоксическое действие УФ лучей на пораженную и окружающую кожу: фотодерматит, болезненность кожи. УФО таким пациентам проводить не рекомендуется.

Частота рецидивов. Редко рецидивирующий (обострения 1 раз в несколько лет). Умеренно рецидивирующий (обострения через 1—2 года). Часто рецидивирующий (ремиссия сохраняется 1—3 месяца после лечения). Непрерывно рецидивирующий (торпидный) — неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение месяца после выписки из стационара.

Зависимость от системных препаратов. Кортикостероиды, метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, ПУВА-терапия.

Пример описания диагноза. Распространенный вульгарный псориаз, мелкобляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, умеренно рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз.Красный плоский лишай (полигональная форма элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетчатый рисунок на поверхности папул).

Папулезный сифилид (полушаровидная форма папул, медно-красный цвет, воротничок Биетта, наличие бледной трепонемы, RW положительная).

Розовый лишай – наличие материнской бляшки на туловище, распространение дочерней пятнистой сыпи с гофрированной поверхностью по линиям натяжения.

Парапсориаз - феномен “облатки”, феномен “пурпуры” при пощипывании элемента; наличие прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента - симптом “коллодийной пленки”; феномен “скрытого шелушения”.

Себорейный дерматит – отсутствует четко определяемая инфильтрация кожи.

Дерматофития волосистой части головы – очаги эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или пеньками волос (обязательное исследование на грибы).

Атопический дерматит – неяркая эритема, шелушение, лихенификация, экскориации в местах излюбленной локализации (лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые и подколенные области).

Болезнь Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит, псориазиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации).

При поражении ладоней и подошв необходимо дифференцировать с дерматофитиями кистей, стоп, дисгидротической экземой.

Псориаз кожных складок – дерматофитии, кандидоз, хроническая экзема, нейродермит.

Псориатическую эритродермию дифференцируют с эритродермиями при экземе, токсидермии, розовом лишае, лимфомах кожи.

Артропатический псориаз дифференцируют с ревматоидным артритом, болезнью Рейтера, артрозами.

Лекарственная токсидермия - псориазиформные высыпания при лечении β-адреноблокаторами, метилдофой, препаратами золота.

Бактериемия и сепсис (посев крови) при генерализованном пустулезном псориазе.

Внезапное начало псориаза может быть связано с ВИЧ-инфекцией (необходимо обследование).

Лечение. Проводится с целью получения выраженного клинического эффекта, и его последующего закрепления в период ремиссии.

Комплексное лечение больных псориазом включает: общую и местную терапию, физиотерапию c учетом стадии заболевания, тяжести клинических проявлений, особенностей локализации кожного процесса, сезонности.

Лечение прогрессирующей стадии: начинают с в/м введения антигистаминных препаратов (тавегил, пипольфен, супрастин, димедрол); 30% тиосульфат натрия внутривенно 3—10 мл ежедневно № 10 или 5% раствора унитиола (п/к, в/м 3—10 мл через день № 5) или 10% раствор кальция хлорида 5—10 мл в/в, ежедневно № 4—5, затем через день № 4—5. Одновременно назначают седативные средства (бромиды, валериана, транквилизаторы). Проводят витаминотерапию: курс инъекций витаминов В₁, В₆, В₁₂; фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день), витамин С (до 1,0 г в сутки). Витамин А 100 000 МЕ в сутки внутрь или в/м, “Аевит” 1 капсула 2—3 раза в сутки, витамин D₂ —2000 МЕ/кг в сутки.

При нарушениях жирового обмена - препараты никотиновой кислоты, теоникол (1 таблетка 3 раза в сутки), трентал 0,1 г 3 раза в сутки; липамид, липоевая кислота, метионин; эссенциале по 5—10 мл в/в на аутокрови ежедневно №10, затем по 2 капсулы 2—3 раза в день в течение 1—2 месяцев; экстракт солянки холмовой по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 1 месяца; полифепан по 1 десертной ложке натощак ежедневно в течение 2-х недель.

В стационарную стадию подключают: пирогенал 5 мкг в/м, через 1—3 дня дозу повышают в 2 раза, на курс до 100 мкг., или продигиозан — 20—25 мкг (0,5—0,6 мл 0,005% раствора) в/м, каждое введение повышают на 20—25 мкг, максимальная разовая доза—100 мкг, инъекции проводят 2 раза в неделю, на курс № 5—7. Назначают также экстракт плаценты 1 мл п/к ежедневно № 25—30, спленин 1—2 мл ежедневно № 10, препараты тимуса (тактивин, тималин и др.). Проводят курс общего УФО №10-15, бальнеотерапию с оксидатом торфа, экстрактом морской соли, хвойным экстрактом и др.

Приведенные средства являются основными для лечения обычных форм с поражением до 1/3 кожного покрова.

При каплевидном псориазе в ряде случаев эффективно назначение антибиотиков (амоксициллин, цефалексин, макролиды) и общего ультрафиолетового облучения.