046. Эндометриоз. Этиопатогенез, классификация по локализации, ведущая симптоматика. Виды лечения.

Эндометриоз - это гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки.

Эндометриоз классифицируют по локализации на экстрагенитальный и генитальный.

К экстрагенитальным локализация эндометриоза относятся мочевыделительная система, в особенности мочевой пузырь, толстый кишечник, легкие и др. Генитальный эндометриоз классифицируют на внутренние формы (матка и устья маточных труб), наружные формы (шейка, перешеек, влагалище, яичники).

Этиология.

1. Теория дисэмбриогенеза. Во время закладки мочеполовых органов происходит смещение их слоев в ту или иную сторону.

2. Теория метастазирования. Менструальная кровь может попадать в брюшную полость и приводить к эндометриозу яичников.

3. Механическая теория. При грубых абортах, при кесаревом сечении эндометриоидная ткань может быть разнесена по всей брюшной полости, на шейку матки.

4. Метапластическая теория. Под действием эстрогенов клетки брюшины могут перерождаться в энцометриоидные клетки.

Патогенез

1. Пусковым моментом является нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

2. Возникает гиперэстрогения, которая носит относительный характер.

3. Хаотичное увеличение содержания эстрогенов в крови приводит к иммуносупрессии, при этом подавляется как клеточное (Т-киллеры, супрессоры), так и гуморальное (Jg G) звенья иммунитета.

4. Происходит каким-либо путем занос эндометриоидных клеток, при этом эти клетки из-за расстройства в системе иммунитета не подвергаются уничтожению.

5. Имплантация эндометриоидных клеток.

6. Разрастание эндометриоподобной ткани.

Клинические формы эндометриоза

Аденомиоз матки. Диффузный аденомиоз матки. Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи. Гиперполименорея. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы. сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку. Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная.

Узловой аденомиоз матки. Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.

Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.

Перешеечный эндометриоз

Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный.

Лечение. Только оперативное - экстирпация матки.

Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Тактика. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.

Эндометриоза яичника. Клиника. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций. Объективно. При бимануальном исследовании: может выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров. Лечение. Только оперативное.

Лечение эндометриоза

Консервативное лечение.

1. Гормональная терапия

Комбинированное (эстроген+гестоген)

Препарат «Марвело», «Мерсилон», «ановлар», «бисекурин», «инфекундин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений т.к. снижен синтез стеройдов)

Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.

Чистые» гестагены

1) «норколут», «оргаметрил», «правера»

2) дюрантные формы: «деностат»

Добиваемся децидуального патомарфоза не менее 6 месяцев

Антигонадотропины

Препараты призводные этинилтестостерона, «даназол», «данол», «доновал».

Блокирует выработку гонадотропных гармонов, блокируют стероидогенез, вызывают аногиляцию (андрогенное действие).

Агонисти – аналоги гонадолиберина.

«бузорелин», «нофорилин», «синорел».

На уровне аденогепофиза – свои рецепторы к собственному гонадолиберину, ганадолиберин не вырабатывается, прекрощается стеройдо генез в яичниках.

Антиэстрогенны. Вспомогательная группа.

«тамоксифен», «цитозоний», «новадекс».

Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях – мишенях.

2. Негормональное лечение.

1) противовасполительная терапия

2) купирование боли (анальгетики, спазмолитики, НПВС)

4) антиаксиданты – витамин С, Е

5) иммуномодуляция – женьшень, элеутерокок

6) антианемическое лечение

7) протеактивная терапия при горманальной терапии – реалогическая защитная функция слизистой и печени

8) физиотерапия – электрофорез с йодидом + цинк, тиосульфат натрия

Оперативное лечение.

Абсолютные показания к хирургическому лечению

1) Эндометриойдная цистоаденома яичника

2) Эндометриоз пупка

3) Эндометриоз послеоперационного рубца

4) Позадишеечный эндометриоз

5) Неэффективность лечения в течении 6 месяцев и более

6) Нарушение функции смежных органов

7) Эндометриоз + гнойный воспалительный процесс

8) Спаечный процесс, обусловленный эндометриозом, являющийся причиной бесплодия.

Оперативное лечение показано при невозможности и неэффективности гормональной терапии, при узловой форме аденомиоза, при эндометриозе яичников. Объем операции радикальный. В постоперапионном периоде назначают короткий курс малыми дозами на 3-4 месяца гестагенами - норкалут, микрогинон.