Причины и механизмы развития

Причины. Причины, "запускающие" механизм ДВС крови, неоднозначны. Они включают такие факторы, как амниотическая жидкость, гемолизат эритроцитов, эллаговая кислота, аци­доз, эндотоксины, высокомолекулярные декстраны, протеолитические ферменты, АДФ, адреналин, иммунные комплексы, неко­торые липидные фракции, нарушение кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса и артериальной вазоконстрикции, дилатации капилляров и венул, увеличения вязкости крови и многие другие.

Патогенез. Многообразие ДВС-синдрома более полно рас­крывают механизмы его развития. В зависимости от особенностей патогенеза выделяют следующие виды ДВС-синдрома:

▲ с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза;

▲ с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемо­стаза;

▲ с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев.

ДВС-синдром с преобладающей активностью прокоагу­лянтного звена гемостаза развивается вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов: попадание в кровенос­ное русло тромбопластических веществ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, внутриутробной

гибели плода, эмболии околоплодными водами, метастазирующем раке, внутрисосудистом гемолизе, обширной травме, син­дроме раздавливания. При этом происходит активация прежде всего внешней системы свертывания крови (см. лекцию 9). В экс­перименте этот вариант ДВС воспроизводится при инфузии тромбина, тканевого тромбопластина.

ДВС-синдром с преобладающей активностью сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза следует рассматривать как следствие генерализованного поражения стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при раз­личных инфекционных (вирусные, бактериальные, риккетсиозные) заболеваниях, аутоиммунных болезнях, реакции отторже­ния трансплантата. Предполагают, что при инфекционных забо­леваниях внутрисосудистое свертывание возникает под воздейст­вием эндотоксинов, комплексов антиген — антитело, а также в результате непосредственного повреждения эндотелия сосудов инфекционными агентами. В эксперименте этот вариант ДВС может быть показан на модели генерализованного феномена Санарелли — Шварцмана. При этом обнажаются субэндотелиальные структуры, активирующие тромбоциты и внутреннюю сис­тему свертывания крови через контактный фактор XII (фактор Хагемана). Последний активирует калликреин-кининовую систе­му, фибринолиз, систему комплемента.

ДВС-синдром с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев (формы смешанного па­тогенеза) сопровождает экстракорпоральное кровообращение, ожоги, острый лейкоз, болезни крови (моноклоновые парапротеинемии, эритремии, тромбоцитемии), шок.

Способствует развитию ДВС повреждение или блокада систе­мы мононуклеарных фагоцитов, которые в норме фагоцитируют растворимые комплексы фибрина и осуществляют равновесие активных факторов свертывания.

С х е м а 15. Патогенез ДВС- синдрома

Таким образом, патогенез ДВС-синдрома сложен (схема 15): различные факторы могут либо непосредственно "запускать" ДВС (тромбопластин, большие концентрации тромбина), либо действуют через медиаторы (эндотоксин, иммунные комплексы), повреждающие эндотелий. Возникающие при этом гиперкоагуляция и тромбиногенез являются первичными процессами. Тром­бин активирует противосвертывающую систему, обеспечиваю­щую повышение защитного антикоагулянтного и фибринолитического фона. Однако массивный тромбиногенез ведет к необра­тимой агрегации тромбоцитов, к активации, а затем интенсивно­му потреблению факторов свертывания, в первую очередь VIII, V и XIII. Одновременно происходит активация фибринолитической системы с появлением в крови плазмина, способного гидролизовать или инактивировать факторы V, VIII, IX, XI. Наличие в крови активных протеиназ — тромбина и плазмина, обусловли­вает при ДВС как образование фибрин-мономера, так и расщеп­ление фибриногена и фибрина с образованием продуктов дегра­дации фибрина и фибриногена (ПДФ) — ранних продуктов X и Y ^и поздних D и Е. ПДФ препятствуют полимеризации фибрин-мономеров и вызывают дисфункцию тромбоцитов. Некоторые из этих фрагментов имеют высокое сродство к фибрин-мономеру и вступают с ним в комплекс, образуя так называемые комплексы растворимого фибрина, теряющего способность к полимериза­ции. В то же время часть фибрин-мономеров полимеризуется, со­здавая затруднения кровотоку в микрососудах, вызывая гипок­сию тканей. Образующийся в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты, часть из которых уже проактивирована тромбином, коллагеном или другими индукторами и секретировала тромбо-спондин, фибронектин и другие адгезивные белки. Развиваются тромбоцитопения, реакция фибрин — эритроцит и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Микрогемолиз приводит к выделению из эритроцитов фосфолипидов и АДФ — индукторов ДВС. В этих условиях естественные защитные механизмы противосвертывающей системы истощаются или нарушаются. Дис­функция противосвертывающих механизмов, потребление фак­торов свертывания, ингибиторов протеиназ, особенно антитром­бина III, снижение уровня фактора XIII, нарушающее стабилиза­цию фибрина, тромбоцитопения и высокий уровень растворимых комплексов фибрина ведут к реализации вторичного процесса — гипокоагуляции и кровотечениям.

Клинические проявления. Неоднородность ДВС-синдрома де­монстрирует и разнообразие его клинических проявлений. Наи­более известными являются геморрагические проявления. Тер­мин "тромбогеморрагический синдром" многими рассматривает­ся как единственный эквивалент ДВС. Однако частота случаев ДВС-синдрома, протекающих с выраженной кровопотерей, не превышает 40 %. Очень часто ведущим является гипотонический компонент. Кроме геморрагии и гипотонии, ДВС-синдром может проявляться множественной недостаточностью внутренних орга­нов. Наиболее часто вовлекаются такие органы, как" легкие (68 %), почки (66 %), печень (50 %), селезенка (52 %). Микроциркуляторные нарушения сердца и мозга могут определять различ­ную мозговую симптоматику и нарушения ритма. Усиленное внутрисосудистое микротромбообразование может осложняться ок­клюзией крупных артерий, предрасположенных к этому предше­ствующими изменениями (в частности, атеросклеротическими).

Как видно, ДВС-синдром — понятие неоднородное: оно отра­жает феномен перманентного образования в организме человека микротромбов с различной степенью участия в их формировании белков-прокоагулянтов, тромбоцитов и фибринолиза (процесс формирования микротромбов может протекать с различной ско­ростью, степенью выраженности и полиморфными клинически­ми проявлениями).

Разнообразие существующих названий ДВС-синдрома отра­жает стремление исследователей оттенить кажущиеся им наибо­лее важными стороны процесса: "тромбогеморрагический син­дром", "гипофибриногенемия", "гиперкоагуляционный синдром", "коагулопатия потребления", "вторичный фибринолиз", "диссеминированная внутрисосудистая коагуляция". Наиболее широ­ким термином, охватывающим всю гамму изменений гемостаза, является "тромбогеморрагический синдром", од­нако и он не совсем точен, поскольку одновременное наличие тромбов и геморрагии наблюдается не всегда.