Специфическая профилактика

Специфическая профилактика – это комплекс мероприятий, направленных против возбудителя ТБ (вакцинация, ревакцинация вакциной БЦЖ, химиопрофилактика).

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ занимает ведущее место в комплексе профилактических противотуберкулезных мероприятий.

Вакцина БЦЖ остается признанным во всем мире основным вакцинным препаратом, широко используется для специфической профилактики туберкулеза. Она представляет собой ослабленные микобактерии туберкулеза, потерявшие свою вирулентность благодаря аттенуации, но сохранившие антигенные свойства. Аттенуация (снижение вирулентных свойств возбудителей инфекции) достигается путем создания условий неблагоприятных для размножения и развития микроорганизмов, но не вызывающих их гибель. Именно этим методом французскими учеными А. Кальметтом и С. Гереном была получена вакцина, получившая, в честь авторов, на­звание БЦЖ (Bacielle Calmette—Guerin). В 1908 г ученые начали пасса­жи штамма бычьего типа на неблагоприятную для роста МБТ картофельную среду с добавлением глице­рина и бычьей желчи. Они установили, что через 4 года штамм потерял вирулентность для рогатого скота и морской свинки, а через 13 лет (после 230-й генерации) и для других животных (кролика и обезьяны). Первый ребенок был вакцинирован перорально в июле 1921 г. во Франции. Специфическая иммунизация вакциной БЦЖ против туберкулеза обязательна в 64 стра­нах мира, и официально рекомендована в 118 государствах. К настоящему времени привито более чем 2 млрд человек всех возрастов. В бывшем Советском Союзе вакцинация БЦЖ новорожденных стала применяться с 1926 г. Самым большим достижением было со­здание русскими учеными Е.Н. Лещинской и А.М. Викенгут в 1941 г. препарата лиофилизированной сухой вакцины БЦЖ со сроком год­ности 12 мес. Она заменила жидкую вакцину со сроком годности 2 нед. В настоящее время сухая вакцина БЦЖ применяется во всем мире. Вакцины БЦЖ зарубежных стран (Англия, Дания, Франция и др.), изготовленные из других субштаммов БЦЖ и содержащие зна­чительно большее, чем в отечественной, чис­ло жизнеспособных бактерий, обладают боль­шей реактогенностью. Частота осложнений при их применении доходит до 1,7—4%.

БЦЖ – живые МБТ лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцина для внутрикожного введения выпускается в виде сухого вещества (таблетки), в ампулах, содержащих 5 мл в 1 мг БЦЖ, что составляет соответственно 10 и 20 доз по 0,05 мг. Защитное действие вакцины связано с внедрением и размножением в организме живых бактерий, которые приводят к сложным иммунным изменениям в организме. Следовательно, поствакцинальный, противотуберкулезный иммунитет зависит в первую очередь от количества живых бактерий в прививочной дозе препарата и от их способностей к быстрому внедрению и размножению в лимфатических узлах и внутренних органах. В прививочной дозе вакцины находится от 500 000 до 1 000 000 бактерий способных к росту, что обеспечивает должный иммунный ответ.

Организация и проведение иммунизации населения против туберкулеза

Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствии с национальным календаремпрофилактических прививок или по индивидуальному плану после отмены противопоказаний или прибытия из стран, где не проводятся прививки против туберкулеза.

Профилактические прививки детям проводятся с согласияродителей или иных законных представителей несовершеннолетних граждан. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации, и подписан одним из родителей или иным законным представителем несовершеннолетнего гражданина, а также медицинским работником. При отказе родителей от подписи в медицинской документации указанная документация подписывается двумя медицинскими работниками организации.

Руководителями медицинских организаций, обслуживающих детское население, обеспечиваются планирование, организация и проведение, полнота охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о проведенных прививках в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Методическое руководство работой медицинских организаций, обслуживающих детское население, осуществляют специалисты противотуберкулезной службы. В медицинской организации проводится учет детей, не привитых против туберкулеза в роддоме, с последующей иммунизацией их в условиях детских поликлиник.

Медицинской организацией осуществляется наблюдение за детьми, не привитыми против туберкулеза, до их иммунизации против туберкулеза. Руководитель медицинской организации обеспечивает проведение ежемесячного анализа иммунопрофилактики, обоснованности вновь оформленных и действующих медицинских противопоказаний к иммунизации против туберкулеза, осложнений на прививки против туберкулеза среди детского населения по территории обслуживания. Руководитель медицинской организации, обслуживающей детское население, обеспечивает проведение учета детского населения, организацию и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок.

В план профилактических прививок включаются дети:

- не привитые против туберкулеза;

- подлежащие очередной возрастной ревакцинации.

Иммунизация против туберкулеза и интерпретация постпрививочного знака проводится медицинским персоналом, прошедшим соответствующую подготовку и получившим справку-допуск. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми и подростками проводится через 1, 3, 6, 9 месяцев после вакцинации или ревакцинации с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация).

Сведения об иммунизации и данные наблюдений заносятся в медицинскую документацию. Для проведения иммунизации против туберкулеза выделяется день недели, когда другие виды иммунизации, а также проба Манту не проводится.

Иммунизация против туберкулеза детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, проводится в родильном доме в том случае, если была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (тремя антиретровирусными препаратами в течение не менее 8 недель перед родами, во время родов и в периоде новорожденности). Для иммунизации применяется вакцина БЦЖ-М. Вопрос о вакцинации детей, не привитых в родильном доме, решается только после проведения диагностики ВИЧ-инфекции путем определения нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК/РНК) молекулярными методами в возрасте до 18 месяцев или выявления антител к ВИЧ в возрасте старше 18 месяцев.

При получении двух отрицательных результатов обследования ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ (первое исследование в возрасте не менее 1 месяца, второе - в возрасте не менее 4 - 6 месяцев) вакцинация против туберкулеза проводится на общих основаниях.

Иммунизация против туберкулеза не проводится у детей при обнаружении нуклеиновых кислот ВИЧ и у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией.

Ревакцинация против туберкулеза проводится детям с отрицательной реакцией на пробу Манту в соответствии с национальным календаремпрофилактических прививок (6-7 лет). Перед проведением прививки врачом (фельдшером) проводится медицинский осмотр.

Иммунизация против туберкулеза в прививочном кабинете медицинской организации проводится в специально выделенное время, когда другие виды иммунизации и туберкулинодиагностика не осуществляются. Детям, посещающим детские дошкольные организации, школы, школы-интернаты, колледжи, лицеи, находящимся в детских домах, домах ребенка, прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах. Иммунизация против туберкулеза проводится в выделенные дни, когда другие виды иммунизации и туберкулинодиагностика не осуществляются.

Медицинские работники, осуществляющие иммунизацию и туберкулинодиагностику, больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых оболочек, независимо от их локализации, от проведения прививок против туберкулеза отстраняются.

Профилактические прививки против туберкулеза проводятся медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации.

Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3 – 7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 6-7-ми лет, имеющие отрицательные реакции на пробу Манту с 2ТЕ не инфицированные. Инфицированные туберкулезными микобактериями дети ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель.

Для вакцинации применяют одноразовые туберкулиновые шприцы. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-ти дозной вакциной добавляют 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2 – 3 – кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев не разбивающихся при встряхивании.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2 – 3 раза.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча, после предварительной обработки кожи 70% спиртом. При правильной технике введения должна образоваться капсула беловатого цвета диаметром 7 – 9 мм, исчезающая обычно через 15 – 20 минут.

Введение препарата под кожу недопустимо, т. к. при этом может образоваться холодный абсцесс.

Реакция на введение БЦЖ

Через 4 – 6 недель после вакцинации на месте внутрикожного введения вакцины развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5 – 10 мм с небольшим узелком в центре. В дальнейшем появляется пустула, с небольшим серозным отделяемым, часто покрытая корочкой. Размер пустулы обычно не превышает 4 – 7 мм, зона гиперемии вокруг нее – 1 – 2 мм. Через несколько недель корочка отпадает, оставляя зону вдавления, которая держится несколько месяцев. Постепенно кожа бледнеет, и на месте пустулы остается рубчик (6 – 10 мм). Местная прививочная реакция не требует какого – либо вмешательства. Цикл ее развития равен приблизительно 2– 3 месяцам, но не более 6 месяцев.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ:

1. Недоношенность 2 – 4 ст. (при массе тела менее 2500 г)

2. Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно – септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средне – тяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5. ВИЧ – инфекция у матери, если не была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (тремя антиретровирусными препаратами в течение не менее 8 недель перед родами, во время родов и в периоде новорожденности).

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний, назначается вакцина БЦЖ – М.

БЦЖ – М – живые микобактерии вакцинного штамма, модифицированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого цвета. Выпускается в ампулах содержащих 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем – 0,9% натрия хлорида - 2 мл. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.

Препарат предназначен для щадящейспецифической профилактики туберкулеза. Вакцину БЦЖ – М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

Вакциной БЦЖ – М прививают:

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2 000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела, за день до выписки.

2. В отделениях выхаживания новорожденных лечебных стационаров – детей с массой тела 2 300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках – детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно – профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин.

Техника постановки аналогична проведению вакцинации БЦЖ.

Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ – М новорожденных:

1. Недоношенность – масса тела при рождении менее 2 000 г.

2. Острые заболевания, обострение хронических заболеваний, до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитные состояния.

4. Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье

5. ВИЧ – инфекция у матери, если не была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку.

Противопоказания к ревакцинации(в 6-7 лет):

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования. При назначении иммунодетрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3. Туберкулез (инфицирование МБТ).

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ.

Эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ во многом зависит от качества прививок и правильного хранения вакцины. При хорошем качестве прививок у 90 -96% детей, привитых БЦЖ внутрикожным методом, на месте прививки образуется рубчик. Для оценки качества вакцинации и ревакцинации в карте индивидуального наблюдения за детьми, посещающими детские учреждения, и в истории развития ребенка делается отметка о наличии или отсутствии рубчика на месте прививки через 12 мес после вакцинации или ревакцинации, измеряются и фиксируются его характер (келоид), наибольший диаметр в миллиметрах. При отсутствии рубчика повторные прививки БЦЖ проводятся только по эпидемиологическим показаниям при отрицательной пробе Манту и не ранее чем через 2 года после первичной вакцинации и через год после ревакцинации. Новорожденные, а также не инфицированные микобактериями туберкулеза дети всех возрастов, находящиеся в контакте с больными, подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 мес (в ряде случаев их можно изолировать путем госпитализации больного).

Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ – М

Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.

Осложнения вакцинации делят на 4 категории:

1-я категория – локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ – инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория – диссеминированная БЦЖ – инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;

4-я категория – пост – БЦЖ синдром (проявление заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера (узловая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т. п.).

Инфильтрат развивается на месте введения вакцины, в центре может быть изъязвление, размер от 15 до 30 мм и более, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов.

Подкожный холодный абсцесс– развивается вследствие нарушения техники внутрикожного введения препарата. Представляет собой опухолевидное образование без изменения кожи над ним. При пальпации безболезненное, в центре определяется флюктуация. Нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов. В случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса изъязвляется и самопроизвольно вскрывается с выделением жидкого гноя от 1 до 5 мл с образованием свища, имеющего длительное торпидное течение.

Лечение:

1. консервативное – марлевые повязки с гидрокортизоновой, фтивазидовой мазью.

2. хирургическое – вскрытие абсцесса с последующим выскабливанием его полости. При заживлении образуется звездчатый рубец.

Поверхностная язва– дефект кожи и подкожножировой клетчатки в месте введения вакцины. Может появиться через 3-4 недели после вакцинации. Размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре, края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым.

Лечение – присыпки изониазидом.

Келлоидный рубец– опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающиеся над уровнем кожи. В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию. В толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры, форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая, поверхность – гладкая, глянцевая, окраска от бледно–розовой до интенсивно–розовой с синюшным оттенком, сопровождается чувством зуда, болевыми ощущениями.

Лечение – обкалывание гидрокортизоновой эмульсией, лидазой.

Поствакцинальные лимфадениты (БЦЖ лимфадениты)– развиваются спустя 1 – 3 месяца после вакцинации. Отмечается увеличение размера до 2 – 3 см в левой подмышечной области, иногда в над – или подключичной области. Консистенция лимфоузлов вначале мягкая, эластичная, позже – плотная. Пальпация безболезненная, кожа над ним не изменена, или розоватого цвета. Может сопровождаться казеинофикацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.

Лечение– назначение специфической химиотерапии 3 – 6 месяцев (изониазид, пиразинамид, этамбутол).