Геморрагический шок – это совокупность реакций организма в ответ на сверхсильную кровопотерю с чрезмерным напряжением механизмов регуляции гомеостаза.

Классификация кровопотери:

I стадия легкая кровопотеря – объем кровопотери составляет 450- 550 мл.(10%), хорошо компенсируется функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. Сознание сохранено, кожные покровы физиологической окраски, возможна тахикардия до 100 в минуту, артериальное давление в норме стабильное. Шоковый индекс Альговера составляет 1,0-1,1.

II стадия компенсации – объем кровопотери составляет 700-1300 мл. (15-25%). Характерна бледность кожных покровов, тахикардия в пределах 120-130 в минуту, снижение систолического артериального давления до 90-70 мм.рт.ст., диурез адекватный. Шоковый индекс Альговера составляет 1,2-1,5.

III стадия субкомпенсации – объем кровопотери составляет 1300-1800 мл. (25-40%). Сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, акроцианоз, тахикардия в пределах 130-140 в минуту, систолическое артериальное давление в пределах 70-60 мм.рт.ст., олигурия (мочи менее 400 мл/сут). Шоковый индекс Альговера составляет 1,5-2,0.

IV стадия декомпенсации – объем кровопотери составляет более 2000 мл. (более 40%). Отсутствие сознания, бледные кожные покровы, холодный липкий пот, систолическое артериальное давление снижается ниже 60 мм.рт.ст., одышка, олигоанурия. Шоковый индекс Альговера составляет больше 2,0.

Шоковый индекс Альговера – отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению, который в норме составляет меньше 1,0.

Лабораторные методы определения тяжести кровопотери являются объективными показателями, имеют свои особенности и отражают действительность лишь при их комплексной оценке. Количество эритроцитов, содержание гемоглобина, цветной показатель, гематокрит – наиболее доступные и информотивные лабораторные показатели. Особенность заключается в необходимости их оценки с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения. В первые 3-5 часов содержание эритроцитов, гемоглобина, показатель гематокрита практически не отличается от нормального уровня. Это обусловлено отставанием реакции гемодилюции. Гидремическая реакция подвержена индивидуальным колебаниям и не всегда пропорциональна кровопотере. Она начинается в ответ на кровотечение и постепенно нарастает впервые 2-3 часа. Чем массивнее кровопотеря, тем интенсивнее реакция гидремии. Следует помнить, что при тяжелой форме геморрагического шока показатели «красной крови», взятые из капиллярного русла, не отражают истины. Выраженный сладж, секвестрация в системе микроциркуляции приведут к завышению гематологических показателей.

Поэтому исследования, особенно при тяжелой кровопотере, следует подвергать только кровь, взятую из центральной вены.

Принципы интенсивной терапии:

Проводят следующие мероприятия:

1. временную остановку кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие кровотачащего сосуда, наложение зажима);

2. обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удаление инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и установка воздуховода, при необходимости вспомогательная ИВЛ мешком АМБУ, мехом);

3. обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков.

4. инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида и др.) со скоростью до 1500 мл/ч внутривенно (догоспитальный этап).

5. для компенсации развивающейся при шоке надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, суживающие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения кровотока в системе микроциркуляции (внутривенно преднизолон в дозе 90-120 мг. или дексазон в дозе 12-16 мг и др.);

6. после восполнения ОЦК для повышения уровня артериального давления вводят допамин (100-150мг), ограничивания применения адреналина и норадреналина, поскольку они ухудшают органный кровоток, увеличивают потребление тканями кислорода, истощают энергетические ресурсы.

При поступлении больного в стационар в критическом состоянии немедленно проводят мероприятия по сердечно-легочной реанимации, выполняют необходимые манипуляции и операции (интубация трахеи, катетеризация центральных вен, мочевого пузыря).

Срочно определяют групповую принадлежность крови реципиента и донора, резус-фактор, гематокрит, содержание гемоглобина, газовый состав крови, обеспечивают контроль артериального давления, частоту сердечных сокращений, центрального венозного давления, насыщения крови кислородом, кислотно-основного состояния, уровня электролитов крови, почасового диуреза и т. д. На основании полученных данных проводить инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию реологических свойств крови.

7. Инфузионно-трансфузионная терапия (госпитальный этап):

- полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, инфукол, рефортан – в объёме 800,0-1200,0 (Опасность развития коагулопатии разбавления!!! Введение этих препаратов требует особой осторожности при продолжающемся кровотечении).

- Хлорид натрия 7,5% - 150,0 ( в ряде случаев целесообразно использовать в качестве стартового раствора)

- Плазма 250,0-400,0

- Физиологический раствор 800,0 (при необходимости дофамин, добутамин, добутрекс). + кортикостероиды + ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 50000 ед., гордокс 100000 ед.)

- Массивную трансфузию эритроцитарной массы 500,0 - 800,0 (желательно в два этапа)

Критериями оценки эффективности гемотрансфузии являются показатели объема циркулирующей крови, центральной и переферической гемодинамики, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, гематокрита не ниже 30%, кислотно-основное состояние, газового состава крови, функции почек и др.

При этом необходимо соблюдать следующие правила:

1. эритроцитарную массу согревают до 30 градусов С;

2. она должна быть свежей, не более трехсуточной давности;

- Альбумин 10% 200,0-300,0

- Эпсилонаминокапрновая кислота 200,0

- Введение ощелачивающих растворов исходя из данных исследования КЩР.

- Перфторан 6-20 мл\кг веса в сутки.

При декомпенсированной кровопотере общий объём инфузионно-трансфузионной терапии должен составлять от 4000 до 8000 мл. Соотношение коллоидов\кристаллоидов 2:1, в тяжёлых случаях 3:1. Критерий адекватности проводимой инфузионной терапии – нормализация артериального давления (особенно диастолического), повышение центрального венозного давления.

Послеоперационный период – обязательная продлённая ИВЛ под наркозом оксибутирата натрия. Гипотермия головного мозга.