5.4. Аэрозольная терапия

Ингаляционный путь введения лекарственных веществ является естественным, физиологическим, не травмирующим ткани. Этот метод необходим для увлажнения дыхательных смесей, воздействия на стенку дыхательных путей, разжижения мокроты.

Для ингаляции применяют лекарственные вещества в виде аэрозолей. Аэрозоли по своим физико-химическим свойствам могут быть отнесены к дисперсным системам. «А э ρ о з о ль» — это взвесь коллоидных частиц. Одной из главных характеристик аэрозолей является величина аэрозольных частиц — дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей (табл. 5.1).

Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых свойств, обеспечивающих высокую фармакологическую активность аэрозолей.

Таблица 5.1. Распределение аэрозолей по степени дисперсности

При диспергировании лекарственных веществ частицы аэрозоля получают электрический заряд. Чаще всего образуются биполярно заряженные аэрозоли. При получении аэрозолей этот электрический заряд очень мал, поэтому такие аэрозоли называют нейтральными, или простыми. Необходимо помнить, что низкодисперсные, мелкокапельные частицы отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, оседая на поверхности, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исходному состоянию обычного раствора.

Аэрозоли высокой дисперсности более устойчивы: аэрозольные частицы могут долго оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают, свободно проникают в трахеобронхиальное дерево (ТБД). Так, аэрозоли с частицами 0,5—1 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Частицы величиной от 2 до 5 мкм преимущественно оседают на стенках альвеол и бронхиол. Среднедис-персные частицы величиной от 5 до 25 мкм оседают в бронхах II—I порядка, крупных бронхах, трахее. Доказано, что частицы размером более 10 мкм не проникают глубже трахеи.

В настоящее время для получения аэрозолей высокой степени дисперсности применяют ультразвуковые установки. Механическая энергия ультразвука превращает жидкость в туман. Возникающие аэрозольные частицы однородны и имеют высокую плотность по степени дисперсности.

Важное значение имеет температура аэрозоля. Так, горячие растворы температуры выше 40 ⁰C угнетают функцию мерцательного эпителия, а холодные растворы температуры ниже 25—28 ⁰C вызывают охлаждение. У больных бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям последние могут вызывать приступы астматического кашля, и даже удушья.

Оптимальная температура аэрозоля 37—38 ⁰C. При этой температуре лекарственное вещество не разрушается, растворы хорошо всасываются в слизистой оболочке дыхательных путей и не угнетают функцию мерцательного эпителия.

Всасывание аэрозолей лекарственных веществ при оседании их на слизистой оболочке дыхательных путей происходит очень активно и в значительной степени зависит от рН среды. Функция всасывания слизистой оболочки хорошо сохраняется при рН 6 и угнетается при сдвиге кислотно-щелочного равновесия до рН 8. Исходя из этого, нельзя применять для ингаляций резко кислые и резко щелочные растворы. На функцию мерцательного эпителия существенно влияет концентрация веществ в аэрозолях. Установлено, что концентрированные аэрозоли угнетают и даже могут парализовать функцию мерцательного эпителия. При этом нарушается удаление слизи, пыли и других инородных частиц, снижается естественная функция «самоочищения» дыхательных путей.

Например, 0,5 %, 1 %, 2 % растворы бикарбоната натрия оказывают стимулирующее действие на функцию мерцательного эпителия, а 4 % раствор угнетает ее. Поэтому целесообразно использовать содовые растворы, растворы щелочных минеральных вод в концентрации не выше 2 %.

В настоящее время увеличилось число лекарственных препаратов, выпускаемых в виде готовых аэрозолей, так называемых спреев. Спрей — крупнодисперсный аэрозоль с частицами более 5 мкм.

При ОДН и ХОЗЛ средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяется небулайзер-ная терапия, позволяющая вводить в ингаляциях бронхолитические и другие лекарственные средства в высоких дозах.

Небулайзеры (от лат. nebula — туман) — устройства, преобразующие раствор лекарственного вещества в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака», для ингаляционного введения в дыхательные пути. Основные показания к назначению небу-лайзеров — применение р₂-агонис-тов или ипратропиума бромида у пациентов с обострениями бронхиальной астмы или хронической обструкцией дыхательных путей, с профилактической целью; например, использование кромогликата или кортикостероидов у пациентов, в основном детей, которым недоступны другие ингаляционные средства, и др.

Количество раствора, ингалируемого через небулайзер (распылитель) и достигающего дыхательных путей, зависит от типа применяемого устройства. Количество введенного раствора должно составлять 30 % от его общего объема в распылителе, но нередко вводят только 10 % раствора или меньше. Неиспользуемая часть ингалируемого раствора остается в небулайзере (остаточный объем) или оседает при ингаляции на мундштуке или трубках прибора. Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц. Частицы среднего диаметра от

1 до 5 микрон оседают в бронхиальном дереве и, следовательно, оказывают лечебный эффект при астме, тогда как частицы размером от 1 до

2 микрон могут достигать альвеол. Таким образом, выбор типа небу-лайзера основывается на необходимости доставки лекарственного вещества в тот или иной отдел дыхательных путей или вязкости ингалируемого раствора (например, растворы антибиотиков чаще обладают большей вязкостью). Некоторые струйные небулайзеры способны повышать выход ингалируемого лекарственного вещества и тем самым достигать большей эффективности лечения. Необходимо помнить, что дозы бронходилататоров, ингалируемых через небулайзер, обычно достаточно велики и значительно превышают те, которые используются в дозированных ингаляторах.

Струйные небулайзеры работают по принципу Вентури: они, по сравнению с ультразвуковыми, находят более широкое применение в клинике. Большинство из них имеет оптимальный поток газа 6—8 л/мин, который подается из стационарных источников. Кислородные баллоны, предназначенные для применения в домашних условиях, не обеспечивают адекватного потока газа, поэтому в быту используют электрические компрессоры. Для больных хроническим бронхитом, с гиперкапнией

кислород может быть опасен, поэтому у них для небулизации в качестве рабочего газа применяют воздух.

Струйный «Медике ол небулайзер», небулайзеры «Медике систем», «Пари LC плюс» используют для ингаляции бронходилататоров, ан-тимускариновых препаратов, корти-костероидов и антибиотиков. Замена распыляющего устройства рекомендуется каждые 2—3 мес или через 12 мес при использовании их 4 раза в день.

Ультразвуковые небулайзеры создают аэрозоль путем ультразвуковой вибрации раствора лекарственного вещества и, таким образом, не требуют потока газа. В настоящее время широко применяют модификации «Ультра неб 2000», «Омрон пен 07».

5.5. Муколитические средства

Интубация трахеи нарушает нормальный процесс увлажнения вдыхаемой воздушной смеси, что сопровождается высушиванием бронхиального секрета и ведет к обструкции бронхов. Препараты, называемые муколитическими, снижают вязкость бронхиального секрета, способствуют восстановлению мукоцилиарного клиренса и проходимости дыхательных путей. Закупорка бронхов слизистыми пробками характерна для больных ХОЗЛ и с астматическим статусом. В случаях присоединения инфекции изменяются характер мокроты и ее свойства. При длительной интубации трахеи и ИВЛ поддержание проходимости дыхательных путей является важной задачей лечения.

К наиболее активным муколитическим средствам относятся ацетилцистеин (М-ацетил-Ь-цистеин), представляющий собой производное аминокислоты цистеина, содержащее Η - группы. Этот препарат воздействует на мукополисахариды мокроты и снижает ее вязкость. Его вводят ингаляционно в виде аэрозоля или путем инстилляции через бронхоскоп [Лоуренс Д.Р., Бе-ниттП.Н., 1993].

Для ингаляции применяют 2,5 мл 10 % раствора ацетил цистеина и 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят с помощью небулайзера. Распылители (не-булайзеры), входящие в комплект многих дыхательных аппаратов, создают аэрозоли с диаметром частиц 0,1—4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси с содержанием 40—50 % кислорода.

Для инстилляции готовят смесь: 2 мл 20 % ацетилцистеина -I- 2 мл изотонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната. Смесь вводят с помощью шприца. Назначают ее непродолжительно, так как она вызывает раздражение бронхов. Препарат можно вводить внутривенно или принимать внутрь.