40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)

Во время оперативного вмешательства многие причины приводят к нарушениям жидкостного баланса.

Кровопотеря. Наибольшее значение как источник острого жидкостного дефицита имеет кро-вопотеря. Она во время операции может быть минимальной или массивной, возможность кровотечения трудно установить до операции. Внезапная кровопотеря может осложнить течение операции. Ее объем не всегда достаточно ясен, особенно при продолжающемся кровотечении. Время при этом является решающим фактором. Анестезиолог, нередко не имея возможности точной диагностики, должен тем не менее составить свою концепцию, определяющую причину сдвигов гомеостаза. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной массивным интраваску-лярным дефицитом, требуется быстрое возмещение во внутрисосу-дистом пространстве коллоидов и крови.

Депонирование жидкости в третьем водном пространстве. Важные источники потери жидкости во время операции — транссудация и депонирование жидкости в интерстициаль-ном секторе с образованием патологического третьего водного пространства. Депонирование жидкос-

ти в интерстициальном секторе, в легких, иногда в полостях тела, сопровождается увеличением массы тела больного и уменьшением активной циркуляции жидкости. По-видимому, этот феномен можно считать одним из проявлений стресса. Транссудация функциональной ВнеКЖ в третье водное пространство во время операции происходит постепенно, причем темп ее зависит от характера вмешательства (стресс) и, очевидно, от объема инфузион-ной терапии. Изучение этого вопроса показало, что даже относительно небольшие операции типа холецист-эктомии у взрослых людей сопровождаются секвестрацией от 1,5 до 3 л жидкости. При благоприятном течении послеоперационного периода эта жидкость ремобилизуется через несколько дней. Слишком большое отклонение от требуемого объема интраоперационной инфу-зионной терапии может сопровождаться значительным депонированием жидкости в третьем пространстве и создавать большие проблемы для лечения.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торако- и лапарото-мии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5—2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40—50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60—100 мл/ч.

Потери жидкости через почки определяются темпом диуреза, который должен составлять 50 мл/ч. При олигурии и анурии необходима стимуляция диуреза.

Инфузионная терапия в операционном периоде. Поддерживающая инфузионная терапия при операци-

ях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости (офтальмологические операции, микрохирургия, удаление опухоли кожи и т.д.) составляет 2 мл/кг массы тела в час.

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) — 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (ла-паротомия, аппендэктомия, грыже-сечение, торакотомия) — 6 мл/кг/ч, при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэкто-мия и др.) — 8 мл/кг/ч.

Интраоперационная оценка состояния водного обмена затрагивает не только хирургические проблемы, но и предшествующие изменения и проводимую терапию. К дефициту объема жидкостных сред приводит ряд патофизиологических нарушений — патологические потери из га-строинтестинального тракта, дренажи в плевральной и брюшной полостях, травма и ожоги, диуретическая терапия, лихорадка и потливость, ожирение, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гиперка-лиемия. Избыток объема жидкостных сред характерен для застойной сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, цирроза печени и гормонального антидиуретического сдвига. Хотя эти дисбалансы могут не иметь прямого отношения к первичному хирургическому заболеванию, они также должны быть корригированы.

Характер интраоперационных потерь жидкости обусловлен многими факторами. Это преимущественно изотонические потери электролитов вместе с потерями безэлектролитной воды. Таким образом, возмещение должно учитывать эти особенности. При операциях целесообразно применять в основном изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор, но с до-

бавлением растворов Сахаров, дающих свободную воду.

Осложнения интраопе-рационной инфузионной терапии. Сверхвливания приводят к увеличению общей жидкости тела, водной интоксикации, симптомам и признакам отека мозга и сердечной недостаточности. Возможно появление артериальной ги-пертензии и брадикардии, но эти классические признаки наблюдаются редко и маскируются общей анестезией. Жидкость уходит из сосудов и депонируется в тканях. ЦВД при этом может быть в пределах нормальных колебаний. Симптомы водной интоксикации особенно выражены при гипонатриемии, обусловленной введением избытка без-злектролитных соединений. В течение всей операции необходимо поддерживать адекватную почечную перфузию и продукцию мочи, равную примерно 50 мл/ч. Избыток жидкостного объема может быть обусловлен олигурией или анурией.

Нарушения КОД плазмы, чаще всего в сторону снижения, возникают в результате массивной гемоди-люции или дефицита белковых соединений. При этом снижается объем внутрисосудистой жидкости и происходит ее депонирование в экстравазальных пространствах. Поэтому определение КОД плазмы или концентрации белка плазмы имеет большое практическое значение. Транспорт кислорода существенно нарушается при гематокрите ниже 0,2 и низком CB. Эта комбинация двух форм гипоксии опасна развитием анаэробного гликолиза и тканевой гипоксии, которая может привести к полиорганной недостаточности.

Как ограничить объем интраопе-рационной гемотрансфузии? Известно много отрицательных сторон, связанных с трансфузией крови и ее компонентов. Прежде всего это риск иммунизации, возможность передачи вирусных инфекций, дли-

тельное иммуносупрессивное состояние. Во время операции переливание крови должно проводиться только по строгим показаниям. Кровопотеря до 20 % ОЦК должна возмещаться с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов [Долина О.А., 1998].

Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови. В течение 4 нед у больного может быть взято до 600—1000 мл крови, которая впоследствии используется во время операции. В результате забора крови активизируется эри-тропоэз, происходит сдвиг кривой диссоциации HbO₂ вправо, что улучшает снабжение тканей кислородом. Этот метод недостаточно изучен с позиции иммунной системы.

С помощью интраоперационной аутоинфузии можно реинфузиро-вать до 75 % теряемой крови. Для этого требуются специальные устройства, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь больного, что делает интраопераци-онную аутоинфузию более безопасной. Этот метод противопоказан у инфицированных больных.

Уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии или вообще отказаться от ее применения можно, используя методы нормоволе-мической или гиперволемической гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилю-ция заключается в проведении забора крови непосредственно перед операцией с одновременным замещением ее объема плазмой или плазмозамещающими растворами.

Гиперволемическая гемодилюция осуществляется путем быстрого переливания кристаллоидных или коллоидных растворов без забора крови. Эти методы позволяют проводить крупные оперативные вмешательства с кровопотерей до 50 % ОЦК без переливания донорской крови.

С этой же целью применяют небольшие дозы перфторанов по ходу операции в качестве добавления к другим вышеназванным методикам, исключая гиперволемическую гемо-дилюцию.