16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля

Собственно процедура катетеризации легочной артерии и последующий мониторинг инвазивных давлений не представляют особых трудностей даже при отсутствии специальных навыков. В то же время интерпретация полученных данных и принятие правомочных клинических решений на их основе — это своего рода искусство, аккумулирующее в себе знание всего многообразия нюансов патофизиологии кровообращения.

Оценка преднагрузки сердца. Одна из главнейших практических задач инвазивного гемодинамического мониторинга — это определение потребности больного в инфузиях. Выбор ДЗЛА в качестве критерия волемии основывается на допущении, что КДДлж эквипотенциально КДО_ЛЖ, которое собственно и служит истинной мерой наполнения левого желудочка. Подобное тождество правомочно только при нормальной податливости миокарда. В практике ИТ, однако, чаще всего приходится иметь дело с пациентами, функциональный статус миокарда которых неизвестен или заведомо скомпрометирован (табл. 16.3).

В этих ситуациях — стандартных для интенсивной лечебной практики — зависимость КДД и КДО имеет нелинейный и в большей мере непредсказуемый характер. Соответственно вывод о нормальном диастолическом наполнении желудочка при нормальной (или даже относительно высокой) величине ДЗЛА будет, скорее всего, ошибочным.

Следует отметить, что использование абсолютной величины ЦВД в качестве меры волемии сопряжено с более частыми и более грубыми ошибками. Гемодинамика правых отделов сердца подвержена существенному влиянию указанных выше экстракардиальных факторов. По опыту наблюдений только отрицательное значение ЦВД достоверно указывает на дефицит преднагрузки сердца. На все остальные результаты измерений ЦВД, какими бы нормальными или высокими они не были, полагаться не следует.

Во избежание подобных артефактов полезно пользоваться пробой с объемной нагрузкой. Она заключается в дозированной внутривенной инфузии под пристальным гемоди-намическим мониторингом. Предпочтение отдают кристаллоидам. Как правило, относительно большой их объем (200—500 мл) переливают в течение 15—20 мин. Необходимые гемодинамические измерения (ЦВД, ДЗЛА, ЧСС, CB) проводят до и немедленно после пробы.

Незначительный (менее 3 мм рт.ст.) подъем давлений наполнения на фоне существенного прироста CB (более 5 % исходной величины) характерен для гиповолемии. В модели Франка—Старлинга такая реакция соответствует восходящей части кривой, когда работа сердца критически зависит от преднагруз-ки. Целесообразно усилить инфузию, поскольку имеющийся дефицит явно ограничивает производительность сердца.

Для так называемой умеренной сердечной недостаточности характерно существенное увеличение при инфузионной нагрузке как ДЗЛА (ЦВД), так и CB. Нормальная производительность сердца пока еще может поддерживаться жидкостной интервенцией, но для этого уже требуется более высокий уровень давлений наполнения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютная величина последних не требует коррекции. Наоборот, стимуляция диуреза на этой стадии сердечной недостаточности приведет к падению системной перфузии.

Наконец, при резком приросте давления наполнения и неизменности CB можно ставить диагноз сердечной недостаточности. Форсированные инфузии чреваты объемной перегрузкой кровообращения. Следует искать другие пути повышения производительности сердца (например, инотропные).

Шок. Общепринятая классификация шока [Marino P., 1997] основана на совокупной оценке производительности сердца, давлений наполнения и сосудистого тонуса (табл. 16.4).

Показатели СИ ниже 2,5 л-мшГ¹ •м~² и ДЗЛА ниже 6 мм рт.ст. свидетельствуют о тяжелой гиповолемии. Содружественное повышение сосудистого тонуса является обычной

Таблица 16.4. Гемодинамический профиль при разных видах шока

компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение системного кровотока в жизненно важные органы.

Сочетание гипердинамии кровообращения (СИ>4 л-мин^-м"²) и низкого уровня давления наполнения (ДЗЛА<6 мм рт.ст.) указывает обычно на септический шок. Его характерная отличительная черта — сосудистая недостаточность. Индекс общего сосудистого сопротивления обычно менее 800 дин-с-см~⁵-м~². При выборе дозы вазопрессоров (основной патогенетический вид терапии при подобного рода патологии) ориентируются в первую очередь на восстановление нормального сосудистого сопротивления.

Для кардиогенного шока характерны признаки системной гипопер-фузии (СИ>2,5 л-мин^-м"²), системной артериальной гипотензии (АД_ср ниже 70 мм рт.ст.) и перегрузки малого круга кровообращения. ДЗЛА обычно превышает 18—20 мм рт.ст.

При аналогичном гемодинамическом профиле обструктивный шок (например, при тампонаде сердца) отличается феноменом эквилибрации диастолических давлений. Величины ЦВД, ДЗЛА, ДЛАд и диастолического АД в правом желудочке будут одинаковыми и относительно высокими.

Частная патология сердечно-сосудистой системы. Наблюдение за формой отдельных кривых давления позволяет выявить сопутствующую патологию сердечно-сосудистой

системы. Учет этой патологии необходим и для более корректной оценки инвазивных данных, и для выбора более эффективной терапии.

Иногда на кривой ДЗЛА появляется высокий пик а, амплитуда которого сопоставима с пульсовым давлением в легочной артерии (-15 мм рт.ст.). Появление такой волны прямо указывает на препятствие кровотоку во время систолы предсердия (например, при митральном стенозе).

В ряде случаев (рис. 16.8) на кривой ДЗЛА и ЦВД можно наблюдать обратное соотношение высоты пика а и ν (ύΚν). Подобная форма кривой обычно свидетельствует о регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие или правый желудочек. Вероятные причины — недостаточность митрального клапана, дилатационная кардиомиопатия, дефект межжелудочковой перегородки.

Кривая ЦВД или ДЗЛА «пилообразного» вида (за счет выраженных углублений χ и у) может быть вызвана ускоренным диастолическим наполнением желудочка. Оно возникает, в частности, при фибринозном перикардите, когда физический контакт эпикарда с ригидной околосердечной оболочкой облегчает расслабление сердечной мышцы (рис. 16.9).

Один из косвенных признаков диастолической дисфункции миокарда при инвазивном мониторинге — это стирание углубления у. Подобная картина свидетельствует обычно о затруднении раннего диастолического наполнения желудочка вследствие избыточной жесткости (рис. 16.10).