18.3. Вазодилататоры

В качестве быстродействующих вазодилататоров используют нитраты. Препараты этой группы, вызывая расширение просвета сосудов, в том числе коронарных, оказывают влияние на состояние пред- и постнагрузки и при тяжелых формах сердечной недостаточности с высоким давлением наполнения существенно повышают CB.

Нитроглицерин. Основное действие нитроглицерина — расслабление гладкой мускулатуры сосудов. В низких дозах обеспечивает венодилатирующий эффект, в высоких дозах также расширяет артериолы и мелкие артерии, что вызывает снижение ОПСС и АД. Оказывая прямое сосудорасширяющее действие, нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированной области миокарда [Heiling M., 1984]. Использование нитроглицерина в комбинации с добутамином (10— 20 мкг/(кг-мин) показано у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда [Цимпфер M., 1995].

Показания к применению: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при адекватном уровне АД; легочная гипертензия; высокий уровень ОПСС при повышенном АД.

Приготовление раствора: 50 мг нитроглицерина разводят в 500 мл растворителя до концентрации 0,1 мг/мл. Дозы подбирают методом титрования.

Дозы при внутривенном введении. Начальная доза 10 мкг/мин (низкие дозы нитроглицерина). Постепенно дозу увеличивают каждые 5 мин на 10 мкг/мин (высокие дозы нитроглицерина) до получения отчетливого влияния на гемодинамику. Высшая доза — до 3 мкг/(кг-мин). При передозировке возможны развитие гипотензии и обострение ишемии миокарда. Терапия прерывистыми введениями часто бывает более эффективной, чем длительными. Для внутривенных вливаний не следует применять системы, изготовленные из поливинилхлорида, поскольку значительная часть препарата оседает на их стенках. Используют системы из пластика (полиэтилен) или стеклянные флаконы.

Побочное действие. Вызывает превращение части гемоглобина в метгемоглобин. Повышение уровня метгемоглобина до 10 % приводит к развитию цианоза, а более высокий уровень опасен для жизни! Для понижения высокого уровня метгемоглобина следует внутривенно ввести раствор метиленового синего (2 мг/кг массы тела в течение 10 мин) [Марино П., 1998].

При длительном (от 24 до 48 ч) внутривенном введении раствора нитроглицерина возможна тахифилаксия, характеризующаяся снижением лечебного эффекта в случаях повторного введения.

После применения нитроглицерина при отеке легких возникает гипоксемия. Снижение PaO₂ связывают с увеличением шунтирования крови в легких.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление; глаукома; гиповолемия.

Натрия нитропруссид — быстродействующий сбалансированный вазодилататор, расслабляющий гладкую мускулатуру, как вен, так и артериол. Не оказывает выраженного влияния на Ч CC и сердечный ритм. Под влиянием препарата снижаются ОПСС и возврат крови к сердцу. Одновременно увеличивается коронарный кровоток, возрастает CB, но потребность миокарда в кислороде снижается.

Показания к применению. Натрия нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого CB. Даже незначительное снижение ОПСС при ишемии миокарда со снижением насосной функции сердца способствует нормализации CB. Натрия нитропруссид прямого влияния на сердечную мышцу не оказывает. Является одним из лучших препаратов при лечении гипертонических кризов. Применяется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии.

Приготовление раствора: 500 мг (10 ампул) натрия нитропруссида разводят в 1000 мл растворителя (концентрация 500 мг/л). Хранят в хорошо защищенном от света месте. Свежеприготовленный раствор имеет коричневатый оттенок. Потемневший раствор для применения непригоден [Марино П., 1998].

Дозы при внутривенном введении. Начальная скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин), при низком CB — 0,2 мкг/(кг-мин). При

гипертоническом кризе лечение начинают с 2 мкгДкг-мин). Обычная доза 0,5—5 мкг/(кг-мин). Средняя скорость введения 0,7 мкгДкгмин). Высшая терапевтическая доза 2— 3 мкг/(кг-мин) в течение 72 ч.

Побочное действие. При длительном применении препарата возможна интоксикация цианидами. Это связано с истощением в организме запасов тиосульфита (у курильщиков, при нарушениях питания, дефиците витамина В_]2), принимающего участие в инактивации цианида, образующегося при метаболизме натрия нитропруссида. При этом возможно развитие лак-тат-ацидоза, сопровождающегося головной болью, слабостью и артериальной гипотензией. Возможна также интоксикация тиоцианатом. Цианиды, образующиеся в процессе метаболизма натрия нитропруссида в организме, превращаются в тиоцианат. Накопление последнего происходит при почечной недостаточности. Токсическая концентрация тиоцианата в плазме равна 100 мг/л.