Глава 46

Нервная система. Клиническая анатомия.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия.

Блокада нервных стволов и сплетений

Нервная система. Наркоз — это выключение сознания, т.е. воздействие наркотического вещества на

кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата со-

знания может быть также результатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной системы. Знание основных структур нервной системы является важной частью подготовки врача. Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.

ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части — головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, образующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два типа ткани — серое и белое вещество. Серое вещество состоит в основном из самих нервных клеток, белое — из их волокон. В головном мозге серое вещество лежит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке [МКРЗ, 1977].

Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороздой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, позади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность прилежит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка является надкост-

ницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболочки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка, как и в спинном мозге, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, заполненным небольшим количеством жидкости.

Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпау-тинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые, отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы [Привес M.Г. и др., 1985].

Головной мозг новорожденного составляет 12 % массы тела, что относительно больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного наименее развита из всех его органов и систем. Дифференцировка нейронов происходит в основном до 3 лет и заканчивается к 3—7 годам. Анатомическая и структурная незрелость нервной системы ребенка обусловливает ряд функциональных особенностей, которые необходимо учитывать врачу отделения ИТ. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через подкорковые образования. Ответная реакция может быть стереотипной,

иногда бурной диффузной, что может привести к генерализован-ным судорогам.

Спинной мозг (medulla spinalis) — это продолговатая, почти цилиндрическая структура ЦНС, расположенная внутри центрального канала спинного мозга. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга [МКРЗ, 1977].

У новорожденных спинной мозг простирается до Lm, у взрослых оканчивается у нижнего края LI. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхож-дения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.

Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает корешки спинного мозга и, постепенно истончаясь, заканчивается на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные отверстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130—150 мл (в центральном канале спинного мозга 20—30 мл).

Спинной мозг в субарахноидаль-ном пространстве фиксирован отходящими от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это пространство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связки: две боковых и одна продольная. Боковые связки, расположенные во фронтальной плоскости, идут на всем протяжении спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутреннего не является непрерыв-

ным: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь корешков различна: нижележащие корешки идут вниз дальше, чем вышележащие. В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным.

Эта часть субарахноидального пространства является местом скопления наибольшего количества цереброспинальной жидкости, в связи с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес.

Ретикулярная формация (formatio reticularis) — сетчатое образование — располагается в сером веществе спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отделами головного мозга, в том числе с его корой. Из спинного мозга в виде определенной структуры ретикулярная формация распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и со-судодвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отделов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность ретикулярной формации необходима для поддержания тонуса коры и сознания.

При проведении эпидуральной и спинномозговой блокады необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиологические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков.

Позвоночник (columna vertebralis)

состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость — крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков соединяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвонков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все остистые отростки от CVH До крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластическими волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью прикрывают центральный канал спинного мозга сзади (желтая связка).

При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночника. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеобразно накладываются один на другой. Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков и прикрывают собой сзади желтую связку.

При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу.

В центральном канале спинного мозга различают эпидуральное и субарахноидальное пространства.

Эпидуральное пространство (cavl· tas epiduralis), которое также называют перидуральным и экстраду-ральным, расположено между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 46.1). Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно 9/10 его объема находится в задней части. Эпидуральное пространство начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно-мозговой полостью. Анес-тетики, введенные в него, не вызывают развития центрального паралича. Раствор из эпидурально-го пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия проникает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора анестетика распространяется на один сегмент от места инъекции.

Наиболее широким эпидуральное пространство становится в поясничной области (5—6 мм), где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной области до 1 — 1,5 мм и больше (2,5—4 мм) в грудной, где размер спинного мозга несколько меньше. При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины и плотности (рис. 46.2).

Дозы местных анестетиков, рекомендуемые для эпидуральной блокады при хирургических операциях у взрослых, представлены в табл. 46.1.

Рис. 46.1. Оболочки спинного мозга (вид сверху).

1 — желтая связка; 2 — эпидуральное пространство; 3 — твердая мозговая оболочка; 4 — спинной мозг.

Рис. 46.2. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства. 1 — кожа; 2 — подкожная жировая основа; 3 — надостистая связка; 4 — межостистая связка; 5 — желтая связка; 6 — эпидуральное пространство; 7 — твердая мозговая оболочка; 8 — остистый отросток позвонка.

Таблица 46.1. Местные анестетики, применяемые для эпидуральной анестезии

Указанные дозы считаются достаточными для выполнения надежной эпидуральной блокады при хирургических операциях у взрослых, однако их все же нужно считать ориентировочными, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его продолжительности.

Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis) — это более или менее обширные, особенно в передних и задних отделах, достигающие в поперечном направлении 1—2 см, заполненные цереброспинальной жидкостью полости между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга. При дальнейшем продвижении игла после желтой связки проходит твердую и паутинную оболочки и достигает под-паутинного пространства (см. разделы Головной мозг и Спинной мозг). Основным ориентиром при пункции служит наличие цереброспинальной жидкости.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) состоит из пятого-вось-мого шейных и первого грудного спинномозговых нервов и иннерви-рует всю верхнюю конечность и глубокие части плечевого сустава. Оно расположено в одном пучке над ключицей, что очень удобно для проведения проводниковой анестезии. Наружные части плечевого

пояса иннервируются: область ключицы — надключичными нервами, подмышечная впадина — межреберными нервами, область лопатки — грудными спинномозговыми нервами (Ti-TIV).

Анатомическим ориентиром плечевого сплетения является надключичная ямка, составляющая среднюю часть надключичной области. В медиальной части этой области находится верхняя апертура грудной клетки, из которой выходит купол плевры, защищенный ременной мышцей головы (m. splenius), мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae) и лестничной мышцей (m. scalenus). Плечевое сплетение из надключичной ямки проходит под ключицей в подмышечную впадину между передней и средней лестничными мышцами и на высоте I ребра составляет сплошной нервный пучок, который по выходе из-под ключицы опять делится на отдельные ветви (рис. 46.3).

Местом блокады плечевого сплетения является точка на 0,5—1 см выше середины ключицы, которая находится кнаружи от подключичной артерии. Иглу следует направлять к остистым отросткам TI и Тщ позвонков.

Пояснично -крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis) слагается из

Рис. 46.3. Топографоанатомические соотношения в области плечевого сплетения.

1 — внутренняя яремная вена; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — правая плечеголовная вена; 4 — правая подключичная артерия; 5 — правая подключичная вена; 6 — плечевое сплетение; 7 — трапециевидная мышца; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.

передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое. Поясничное сплетение состоит из трех поясничных, двенадцатого грудного и части четвертого поясничного нервов. Крестцовое сплетение образуется из пятого, части четвертого поясничного, первого-третьего сакральных нервов.

Для тотальной анестезии нижней конечности важна блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов.

Точка блокады седалищного нерва находится на пересечении: 1) ли-

нии, соединяющей заднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем седалищного бугра; 2) линии, соединяющей большой вертел бедренной кости с верхним концом ягодичной складки; 3) линии, проведенной от точки пересечения двух предыдущих линий с передней верхней остью подвздошной кости (рис. 46.4).

Бедренный нерв в бедренном треугольнике располагается кнаружи от бедренной артерии.

Местом блокады этого нерва является точка, расположенная на 1 см кнаружи от бедренной артерии, сразу под паховой связкой на глубине 0,5—1 см под широкой фасцией бедра.

Рис. 46.4. Анатомические ориентиры при блокаде седалищного нерва.

1 — межъягодичная складка; 2 — задняя верхняя ость подвздошной кости; 3 — большой вертел бедренной кости; 4 — седалищный бугор; 5 — точка введения иглы. Стрелкой указано направление иглы.

Список литературы

Адаме P.Д., Мартин Дж.Б. Слабость, обморок, эпилептические припадки: Пер. с англ.//Внутренние болезни. — T. 1. — M.: Медицина, 1993. — С. 170-183.

Виктор M., Адаме P.Д. Спутанность сознания, делирий, амнезия и демен-ция: Пер. с англ.//Внутренние болезни. — T. 1. — M.: Медицина, 1993. - С. 327-334.

Марино П. Остановка сердца и повреждения мозга//Интенсивная терапия: Пер. с англ. — M.: ГЭОТАР—Медицина, 1998. -С. 184-193.

Плам Ф., Познер Дж.Б. Врачебный подход к больным в бессознательном состоянии: Пер. с англ.//Диагности-ка ступора и комы. — M.: Медицина, 1986. - С. 263-426.

Плам Ф., Лознер Дж.Б. Многоочаговые, диффузные и метаболические поражения мозга как причины развития ступора и комы: Пер. с англ .//Диагностика ступора и комы. — M.: Медицина, 1986. - С. 263-426.

Ponnep A.Г., Мартин Дж.Б. Кома и другие нарушения сознания: Пер. с

англ .//Внутренние болезни.— T. L-M.: Медицина, 1993. - С. 309-326.

Фитч В. Защита головного мозга. Фармакологические подходы и практика: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии/Под ред. Э.Б. Недашковско-го. — Архангельск—Тромсё, 1995. — С. 150-153.

Хаммер M. Ранняя ИВЛ в неотложной травматологии: Пер. с нему/Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск— Тромсё, 1997. - С. 160-163.

Casino G. D. Generalized convulsive status epilepticus//Mayo CHn. Hroc. —

1996. - Vol. 71. - P. 787-792.

Cerebral Resuscitation Study Group of the Belgian Society for Intensive Care: Predictive value of Glascow coma score for awakening after out-of-hospi-tal cardiac arrest//Lancet. — 1988. — Vol. 1. - P. 137-140.

Marini J.J., Wheller A.P. Critical Care Medicine. — Williams & Wilkins, Phil,

1997. -64Op.