16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии

Нарушения проводимости и возбудимости миокарда. Продвижение катетера через правый желудочек достаточно часто сопровождается аритмиями. Вероятность их развития увеличивается при гипоксии, ишемии миокарда, симпатикотонии, гипокалиемии или гипомагниемии. По меньшей мере, у каждого второго пациента возникают желудочковые экстрасистолы. В 2— 3 % случаев процедура осложняется желудочковой тахикардией и фибрилляцией.

Обычным следствием катетеризации является также преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. В случае сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса гарантировано развитие полной поперечной блокады сердца.

Правила безопасной катетеризации легочной артерии:

• подготовка дефибриллятора;

• установка электрокардиостимулятора при необходимости;

• коррекция ишемических и электролитных расстройств;

• болюсное введение лидокаина (1—2 мг/кг массы тела) перед процедурой.

Необходимо также строго придерживаться следующего правила: путь катетера от одной позиции до другой не должен превышать 20 см. Так, при доступе через правую внутреннюю яремную вену кривая давления правого желудочка появляется обычно в пределах первых 20 см, кривая легочной артерии — в пределах первых 40 см, и кривая заклинивания — в пределах первых 60 см от поверхности тела. Несоблюдение этого стандарта свидетельствует либо о скручивании катетера в камерах сердца, либо о его внесердечном продвижении.

Разрыв легочной артерии. При оставлении свободного хода (петли) катетера в одной из камер сердца он со временем вытягивается в дистальном направлении. Подобная миграция остается по большей части незамеченной, и последующее форсированное раздувание баллон-

Рис. 16.8. Кривая ДЗЛА с преобладающей волной ν. ЗЛА — заклинивание легочной артерии.

Рис. 16.9. Кривая ЦВД при перикардите.

Рис. 16.10. Кривая ЦВД при диастолической дисфункции сердца.

чика в просвете мелкой ветви легочной артерии приводит к ее разрыву. Особенно опасна подобная манипуляция при выраженном пневмосклерозе, легочной артериальной гипертензии, гипотермии, т.е. во всех тех случаях, когда сосудистая стенка теряет свою пластичность.

Во избежание этого осложнения необходимо:

• при завершении катетеризации легочной артерии сдуть баллончик и вытянуть катетер наружу на 1—2 см;

• избегать продвижения катетера вперед со сдутым баллончиком;

• ограничить процедуру измерения ДЗЛА 10-15 с;

• максимально сократить число измерений ДЗЛА или заменить их мониторингом ДЛАд у пациентов группы риска;

• немедленно прекратить раздувание баллончика, если кривая заклинивания появляется при малом нестандартном объеме введенного воздуха (мл);

• избегать промывания дистального канала катетера в положении заклинивания;

• строго соблюдать правило «20 см».

Инфарктная пневмония. Благодаря двойному кровоснабжению легочной ткани заклинивание легочной артерии проходит обычно без аноксических повреждений. Однако это правило не распространяется на случаи грубого нарушения техники безопасности инвазивного мониторинга (длительное заклинивание легочной артерии раздутым баллончиком или собственно кончиком катетера).

Основная причина инфаркта легкого — это образование тромба в просвете (или на кончике катетера) с последующим его вымыванием в дистальные ветви легочной артерии. Ретроградному поступлению крови в катетер и ее свертыванию в нем обычно способствует негерметичность измерительного контура — неплотное подсоединение разъемов измерительной цепи с постепенным вытеснением (просачиванием) заполняющего раствора. Тромбирование просвета катетера определяют по постепенному угасанию (выравниванию) колебаний кровяного давления.

Во избежание этого осложнения в контур измерения стандартно включают промывную систему, состоящую из емкости с гепаринизирован-ным раствором (из расчета 10 ЕД ге-парина/мл), инфузионной линии и автоматического дозатора. Введение 1—2 капель промывного раствора под давлением никоим образом не отражается на точности измерений.

Инфицирование катетера. Пребывание катетера в легочной артерии в течение 2—3 сут, как правило, не вызывает гнойно-септических осложнений. Всякие гарантии, однако, условны. При появлении гипертермии в отсутствие явного источника инфекции следует сразу же предполагать инфицирование катетера. Его удаление и последующее бактериологическое исследование — это стандартные меры при подозрениях подобного рода. Новый катетер Свана—Ганца при необходимости может быть установлен через альтернативный венозный доступ.