18.2. Препараты с положительным инотропным действием

Адреналин. Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов (αϊ, βι и β2). Стимуляция α,ι-адрено-рецеторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием — общим системным сужением сосудов, в том числе прекапилляр-ных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен [Леви Дж.Х., 1991]. Стимуляция βι-адренорецепторов дает отчетливый положительный хронотропный и инотропный эффект, а р₂-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, поскольку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко — для длительной терапии.

Приготовление раствора. Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000, или мг/мл). Для внутривенной инфузии 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, что создает концентрацию, равную 4 мкг/мл.

Дозы адреналина гидрохлорида для внутривенного введения:

1) при любой форме остановки сердца (асистолия, ФЖ, электромеханическая диссоциация) начальная доза — 1 мл 0,1 % раствора, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

2) при анафилактическом шоке и анафилактических реакциях — 3— 5 мл ОД % раствора, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Последующая инфу-зия со скоростью от 2 до 4 мкг/мин;

3) при стойкой артериальной ги-потензии начальная скорость введе-

ния — 2 мкг/мин, при отсутствии эффекта скорость увеличивают до достижения требуемого уровня АД;

4) действие в зависимости от скорости введения:

• менее 1 мкг/мин — сосудосуживающее;

• от 1 до 4 мкг/мин — кардиостимулирующее;

• от 5 до 20 мкг/мин — а-адреностимулирующее;

• более 20 мкг/мин — преобладающее а-адреностимулирующее.

Побочное действие: 1) адреналин может вызвать субэндокардиальную ишемию, и, даже, инфаркт миокарда, аритмии и метаболический ацидоз; 2) малые дозы препарата могут привести к острой почечной недостаточности. В связи с этим препарат не находит широкого применения для длительной внутривенной терапии.

Норадреналин. Естественный катехоламин, являющийся предшественником адреналина. Синтезируется в постсинаптических окончаниях симпатических нервов, осуществляет нейромедиаторную функцию. Норадреналин стимулирует а-, β-адренорецепторы, почти не воздействует на β₂^Λρ6Ηορβ46πτορΒΐ. Отличается от адреналина более сильным вазоконстрикторным и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на автоматизм и контрактильную способность миокарда. Препарат вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени, что обусловливает выраженную ренальную и мезентериальную вазоконстрикцию. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг в минуту) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина.

Показания к применению: стойкая и значительная ги-потензия (АД ниже 70 мм рт.ст.), а также выраженное снижение ОПСС.

Приготовление раствора. Содержимое 2 ампул (4 мг HO-радреналина гидротартрата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, что создает концентрацию 16 мкг/мл [Машковский М.Д., 1993].

Дозы при внутривенном введении. Первоначальная скорость введения 0,5—1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Дозы 1—2 мкг/мин увеличивают CB [Леви Дж., 1991], выше 3 мкг/мин — оказывают вазоконстрикторное действие. При рефрактерном шоке доза может быть увеличена до 8—30 мкг/мин.

Побочное действие. При длительной инфузии могут развиться почечная недостаточность и другие осложнения (гангрена конечностей), связанные с вазоконстрик-торным воздействием препарата. При экстравазальном введении возможно появление некрозов, что требует обкалывания участка экстравазата раствором фентоламина.

Допамин (дофамин, допмин). Это предшественник норадреналина, он стимулирует а- и β-рецепторы, оказывает специфическое воздействие только на дофаминергические рецепторы. Действие этого препарата во многом зависит от дозы.

Показания к применению: 1) острая сердечная недостаточность, кардиогенный и септический шок; 2) начальная (олигуричес-кая) стадия острой почечной недостаточности.

Приготовление раствора. Допамина гидрохлорид выпускается в ампулах по 200 мг. Содержимое 2 ампул (400 мг) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. В полученном растворе концентрация допамина составляет 1600 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении: 1) начальная скорость введения 1 мкгДкг-мин), за-

тем ее увеличивают до получения желаемого эффекта; 2) малые дозы 1—3 мкгДкг-мин) вводят внутривенно; допамин действует преимущественно на чревную и особенно почечную область, вызывает вазодила-тацию этих областей и способствует увеличению почечного и мезентери-ального кровотока; 3) при постепенном увеличении скорости введения до 10 мкгДкг-мин) возрастают периферическая вазоконстрикция и легочное окклюзионное давление; 4) большие дозы 5—15 мкгДкг-мин) стимулируют βι-рецепторы миокарда, оказывают опосредованное действие за счет высвобождения норадреналина в миокарде, т.е. проявляют отчетливое инотропное действие; 5) в дозе более 20 мкгДкг-мин) допамин может вызвать спазм сосудов почек и брыжейки [Марино П., 1998].

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Если возникает тахикардия, рекомендуется снизить дозы или прекратить дальнейшее введение допамина. Нельзя смешивать препарат с бикарбонатом натрия, поскольку он инактивируется. Длительное применение а- и β-aro-нистов снижает эффективность β-адренергической регуляции, миокард становится менее чувствительным к инотропному воздействию катехоламинов, вплоть до полной утраты гемодинамического ответа.

Побочное действие: повышает ДЗЛА, возможна тахиаритмия; в больших дозах может вызвать выраженную вазоконстрикцию.

Противопоказания: не рекомендуется вводить препарат больным, страдающим аритмиями. Следует соблюдать осторожность при высоком ДЗЛА.

Добутамин (добутрекс, инотрекс). Это синтетический катехоламин, оказывающий выраженное инотропное влияние. Основной механизм его действия — стимуляция β-рецепторов и повышение сократительной способности миокарда. В отличие от допамина у добутамина отсутствует спланхнический вазоди-латирующий эффект, но имеется тенденция к системной вазодилатации. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС и ДЗЛА. В связи с этим добутамин показан при лечении сердечной недостаточности с низким CB, высоким периферическим сопротивлением на фоне нормального или повышенного АД. При использовании добутамина, как и допамина, возможны желудочковые аритмии. Возрастание ЧСС более чем на 10 % от исходного уровня может вызвать увеличение зоны миокардиальной ишемии. У больных с сопутствующими поражениями сосудов возможны ишемические некрозы пальцев [Leier C.V., Unver-fer D.V., 1983]. У многих пациентов, получавших добутамин, отмечалось повышение систолического АД на 10—20 мм рт.ст., в отдельных случаях наблюдалась гипотензия.

Показания. Добутамин назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, обусловленной кардиальными (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок) и некардиальными причинами (острая недостаточность кровообращения после травмы, во время и после хирургической операции), особенно в тех случаях, когда среднее АД выше 70 мм рт.ст., а давление в системе малого круга выше нормальных величин. Назначают при повышенном давлении наполнения желудочка и риске перегрузки правых отделов сердца для профилактики отека легких; при сниженном MOC, обусловленном режимом ПДКВ при ИВЛ. Во время лечения добутамином, как и другими катехоламинами, необходим тщательный контроль за ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, уровнем АД и скоростью вливания. Гиповолемия должна быть устранена до начала лечения.

Приготовление раствора. Содержимое флакона добутамина (250 мг препарата) разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы до концентрации 1 мг/мл. Солевые растворы для разведения не рекомендуются, поскольку СГ может препятствовать растворению. Не следует смешивать раствор добутамина со щелочными растворами.

Побочное действие. У больных с гиповолемией возможна тахикардия. По данным П. Maрино, иногда наблюдаются желудочковые аритмии.

Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии. Из-за короткого периода полураспада добутамин вводят непрерывно внутривенно. Действие препарата наступает в период от 1 до 2 мин. Для создания его устойчивой концентрации в плазме и обеспечения максимума действия требуется обычно не более 10 мин. Применение ударной дозы не рекомендуется.

Дозы. Скорость внутривенного введения препарата, необходимая для повышения ударного и минутного объема сердца, колеблется от 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто требуется увеличение дозы до 20 мкгДкг-мин), в более редких случаях — более 20 мкгДкг-мин). Дозы добутамина выше 40 мкгДкг-мин) могут быть токсичными.

Добутамин можно использовать в сочетании с допамином для повышения системного АД при гипотензии, увеличения почечного кровотока и мочеотделения, предотвращения риска перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при введении только допамина. Короткий период полувыведения стимуляторов β-адренергических рецепторов, равный нескольким минутам, позволяет очень быстро адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики.

Дигоксин. В отличие от β-адренергических агонистов гликозиды наперстянки имеют длительный пе-

риод полувыведения (35 ч) и элиминируются почками, поэтому они менее управляемы и их применение, особенно в отделениях ИТ, сопряжено с риском возможных осложнений. Если удерживается синусовый ритм, их применение противопоказано. При гипокалиемии, почечной недостаточности на фоне гипоксии проявления дигиталисной интоксикации возникают особенно часто. Инотропное действие гликозидов обусловлено ингибицией Na-K-AT-Фазы, что связано со стимуляцией обмена Ca²⁺. Дигоксин показан при фибрилляции предсердий с ЖТ и пароксизмальной мерцательной аритмии. Для внутривенных инъекций у взрослых применяют в дозе 0,25—0,5 мг (1—2 мл 0,025 % раствора). Вводят медленно в 10 мл 20 или 40 % раствора глюкозы. В неотложных ситуациях 0,75—1,5 мг ди-гоксина разводят в 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы и вводят внутривенно в течение 2 ч. Нормальный уровень препарата в сыворотке крови равен 1—2 мг/мл.