43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии

Основная цель указанной терапии заключается в предупреждении и своевременном прерывании ноци-цептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в пред-, интра- и послеоперационном периодах [Осипова H.А., 1998].

На этапе предоперационной подготовки основными задачами являются стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидация болевого синдрома, если таковой имеется. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинами-ческих и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения бен-зодиазепинов и снотворных ЛС с момента поступления пациента в хирургическое отделение клиники. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер, например: ежедневно тазе-пам по 10 мг 3—4 раза, на ночь снотворные препараты — фенобарбитал или этаминал-натрий по 0,1—0,15 г, либо седуксен — 10 мг. Накануне операции дозировки снотворных препаратов могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энте-ральное введение бензодиазепинов (диазепам — 10 мг, седуксен — 10 мг), а за 30—40 мин до операции прово-

дится премедикация, в состав которой входит анальгетик центрального действия, антигистаминный и анти-холинергический (атропин) препараты. Дополнительными компонентами премедикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных с^.адреноре-цепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в состав премедикации ингибиторов простагландиногенеза, например внутримышечное введение 8 мг ксефокама или 30 мг кеторола-ка. Профилактическое применение НПВС тормозит освобождение ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения хирургом. В результате снижается интенсивность воздействия Π Γ на периферические болевые рецепторы, а следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.

Адекватная защита пациента от страха и боли в предоперационном периоде и непосредственно перед оперативным вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.

Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии — центральными анальгетиками (фен-танил, дипидолор, норфин и др.), бензодиазепинами (седуксен, ро-гипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, гипноми-дат и др.), нейролептиками с первых минут оперативного вмешательства с целью профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого синдрома показано введение препаратов-ингиби-

торов БАВ. Средние дозы ингибиторов протеаз при неосложненном течении операции: контрикала — 30 000 ЕД, гордокса - 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутривенно капельно с изотоническим раствором натрия хлорида в начале операции (перед кожным разрезом) в дозе 10 000 ЕД — контрикала (100 000 ЕД гордокса) с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце ее. При повышенной травматичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2—3 раза [Осипова НА., 1998].

Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть сохранена и в послеоперационном пе-

риоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сократив или полностью нивелировав ряд нежелательных побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седация, сократительной способности миокарда, кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, тошнота, рвота, гипергликемия и др.). Ингибиторы кининогенеза (контрикал, гордокс) в послеоперационном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 или 100 000 ЕД соответственно каждые 3—6 ч в течение 3—4 сут.

Список литературы

Алеманы И.О. Гемогидродинамический мониторинг у больных пожилого и старческого возраста после абдоминальных операций: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2001.

Антипротозойные и противогрибковые средства/ХЭнциклопедия лекарств.— M.: РЛС, 2000.

Береснев В,А, Пути оптимизации послеоперационного обезболивания в онкохирургии: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2000. — 160 с.

Боброва И.В., Золоев Г.К., Мышлякова И.В. и др. Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств. — Новгород, 1991. -С. 70-71.

Боргит А. Влияние седации на состояние тревоги и депрессии у реанимационных больных: Пер. с нем.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск— Тромсё, 1997. - С. 147-149.

Бэлк P. Патофизиология септического шока: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск—Тромсё, 1995. - С. 140-145.

Битвам Дж. Мидазолам — флумазенил: современное состояние: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анес-

тезиологии и реаниматологии/Под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск—Тромсё, 1997. — С. 68—75.

Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурне-вич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции/Под ред. акад. РАН и PAMH B.C. Савельева.- M., 2000.-C. 144.

Горобец E.С. Побуждающая спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики ателектазов//Вести, интенс. тер. — 1997.-№ 1-2.-С. 65-68.

Добрыднев И.Л., Самарютель Ю. Эпиду-ральное применение морфина и OLI-агонистов для послеоперативного обезболивания//Анест. и реанима-тол. - 1998. - № 4. - С. 3-7.

Долина О.А. Анестезиология и реанима-тология: Учебник для медвузов. — M., 1998. -554с.

Лебедева P.H., Маячкин P.Б., Никода В. В. Методы применения кеторола-ка триметамина у больных в раннем послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол. — 1997. — № 5. — С. 98-102.

Лебедева Р.Н., Никода В. В. Фармакоте-рапия острой боли. — M.: АИР APT, 1998. - 183 с.

Малышев В.Д., Свиридов С.В., Бочаров В.Л. и др. Безопасный метод послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста//Клин. вести. — 1996. — № 2. - С. 58-59.

Михайлович В.А., Игнатов И.Д. Болевой синдром. — Л.: Медицина, 1990. — 326с.

Осипова Н.А., Бересте В.А., Абузарова Г,P. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии//Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4. — С. 41-45.

Осипова H.А. Современные принципы клинического применения анальге-тиков центрального действия// Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4. - С. 16-20.

Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии//Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 15-17.

Осипова H.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая аналге-зия — новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива MHМОИ им. П.А. Герцена//Анест. и реаниматол. - 1999. - № 6. - С. 13-18.

Плесков А.П. Гемодинамические принципы интенсивной терапии больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка: Дис. ... докт. мед. наук. - M., 1999.

Плесков А.П., Мазурина О.Г. Гемодина-мический мониторинг: современные тенденции развития//Анест. и реаниматол.- 1998.- № 2.- С. 71-75.

Противомикробные средства//Энцикло-педия лекарств. — M., 1999. — С. 541.

Радж П. Основные принципы лечения боли: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии/Под ред. Э.В. Недашковско-го. — Архангельск, 1993. — С. 45— 48.

Рябов Г.А., Дорохов С.И., Мещеряков Г.А., Скобелев E.И. Принципы оптимизации инфузионной терапии критических состояний//Анест. и реаниматол. — 1991. — № 6. — С. 3—7.

Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологор-ский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при пан-

креонекрозе//Анест. и реаниматол. - 1999. - № 6. - С. 26-33.

Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж. Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы//Анест. и реаниматол. — 1999. — № 6. — С. 23— 27.

Сяяд0о??я/ш/я//Энциклопедия лекарств. - M., 1999. - С. 440.

Свиридов С.В., Ломова M.И. Метаболические осложнения парентерального питания//Анест. и реаниматол. — 2001. -№ 2.

Силвей Г., Десидерио Д. Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии. Освежающий курс лекций. — Архангельск. — Хромее. — 1993. — С. 271-273.

Сластников С.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1995.

Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем.— M.: Медицина, 1982.— 494с.

Aldrich Т.К., Eendler J.M., Visioli LD. Intrinsic positive endexpiratory pressure in ambulatory patient with airways ob-struction//Amer. Rev. Respir. Dis. — 1993. - Vol. 147. - P. 845-849.

Ariza M., Gothard J. W., Macnaughton P. Blood lactate and mixed venous-arterial PCO2 gradient as indices of poor peripherial perfusion following cardiac-pulmonary bypass surgery//Int. Care Med. - 1991. - Vol. 17. - P. 320-334.

Artucio H., Pereira M. Cardiac arrhythmia's in critically ill patients: epidermiologi-cal study//Crit. Care Med. — 1990. — Vol.18. - P. 1381-1388.

Barlett J. G. Pocket Book of infections Disease therapy. — Williams & Willkins, 1997. - P. 379.

Bartels H., Siewert J.R. Postoperative Lun-genkomplikationen: spezielle proble-mean beispiel der Osophaguschirurgie// Langenbecks Arch. Chi. — 1990. — Suppl. Li Verch. Dtsch Ges Forch. — P. 1101-1107.

Buckley M. T., Broden P. N. Ketorolac: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potencial//Drugs. — 1990. — Vol. 39, N 1. - P. 86-109.

De Gasp en Α., Маца E., Corti A. Lactic acidosis and liver transplantation. Physiological and clinical implica-tions//In: Critical Care Medisine. A.P.I.C.E. 9/94/Ed. by A. Gallo. -Fogliazza editore, Milano, 1994. — P. 35-47.

Fanconi S., Gerber L. Perioperative metabolic and hemodynamic changes in adults and children. In: 1994 Yearbook of intensive care and emergensy medicine/Ed. By J.L. Vinsent. — Springer Verlag, Munchen. - 1994. - P. 337-348.

Gillinov A.M., Heitmiller R.F. Strategies to reduce pulmonary complications after transhiatal esophagestomy//Dis. Esophagus. - 1998. - Vol. 11,Nl.-P. 43-47.

Hennesy T.P.J, Respiratory complications in oesophageal surgery. In: Recent Advances in Diseases of the Esophagus. — Monduzzi editore, Bologna.— 1996.— P. 533-535.

Infections Diseases in Critical Care Medicine/Ed. B.H. Cunha. - Marcel Dok-ker inc. - 1998. - 848 p.

Khan F.A, Soomro N.A., Kamal R.S.//L Pak. med. Assoc. - 1991. - Vol. 41, Nl.-P. 2-6.

MariniJJ., Wheeler AP. Critical Care Medicine. — Williams & Wilkins, Phil. — 1997.

Marino P.L. The ICU Book. — Lea & Fe-biger., Phil. - 1991.

Matsubara T. Pneumonia after esophagec-tomy//Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 1996. - Vol. 97, N 6. - P. 437-441.

Moller J. T., Johannessen N. W., Berg H. et fl/.//Brit. J. Anaesth. - 1991. -Vol. 66, № 4. - P. 437-444.

Perings C., Strauer B. E. Praevalenz von herzrhythmusstoerungen bei internis-tischen erkrankungen//Internist. — 1993. _ vol. 34. - P. 399-408.

Piccini P., Tripepi A. Right ventricular dys-

function: Diagnosis and goal of treat-ment//In: Critical Care Medicine. A.P.I.C.E. - 1994. - N 9. - P. 263-274.

Pottecher T., Jouffroy L.//Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1990. - Vol. 9, N 3. -P. 229-232.

Sato N., Oyamatsu M., Tsukada K. Serial changes in contribution of substrates to energy expenditure after transthoracic esophagectomy for cancer//Nutri-tion. - 1997. - Vol. 13, N 2. -P. 100-103.

Schilling M.K., Gassman N., Sigurdsonn G. H. et al. Role of thromboxane and leukotriene 64 in patients with ARDS after oesophagectomy//Brit. J. Anaest. - 1998. - Vol. 80, N 1. - P. 36-40.

Scholz J., Steinhofel V., Dung M. Postoperative pulmonary complications in patients with esophageal cancer//Clin. Invest. - 1993. - Vol. 71, N 4. -P. 294-298.

Toda H., Murata A., Tanaka N. Changes in serum granulocyte colony-stimulating factor and interleukin-6 after surgical intervention//Res. Commun. MoI. Pathol. Pharmacol. - 1995. - Vol. 87, N 3. - P. 275-286.

Tsutsui S. Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resections//Ann. Thorac. Surgery. —

1992.- Vol. 53, N 6.- P. 1052-1056.

Yoneyama K., Aoyama N., Akaike M. et al. A clinical study on respiratory management using a respirator with nasal intubation in patients undergoing surgery for esophageal cancer//Nippon Kyobu Geka Gakka Zasshi. - 1993. -Vol. 41, N 10. - P. 2006-2012.

Yu M., Levy M. M., Smith P. Effect of maxi-mazing oxygen delivery on morbidity and mortality rates in ethically ill patients. A prospective, randomized, controlled study//Crit. Care Med. —

1993. - Vol. 21. - P. 830-838.