2.3. Интенсивная терапия

2.3.1.Основные цели

• поддержание оптимального перфузионного давления мозга на уровне не ниже 70 мм.рт.ст.

• предупреждение критического подъема внутричерепного давления;

• адекватная оксигенация крови;

• стабилизация газообмена (перфторан);

• обеспечение нормокапнии;

• поддержание нормоволемии и нормоосмии внеклеточной жидкости (коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала – рефортан 10%, стабизол 6%, ХАЕС-стерил и др.).

• предупреждение гипер- и гипогликемии;

• предупреждение гипертермии (t>38^oC)

• ранняя оптимальная энергетическая поддержка (энтеральное зондовое питание сразу после стабилизации гемодинамики – берламин, модуляр, иншур, изокал, инпит).

2.3.2. Меры по предупреждению критического (выше 20 мм.рт.ст.) подъема внутричерепного давления (ВЧД)

• улучшение венозного оттока подъём головного конца кровати до 30^о только при АД не ниже 120 мм.рт.ст.;

• адекватная седатация и анальгезия для обеспечения психомоторного покоя больного (стадол, дормикум).

• удаление избытка жидкости форсированием диуреза маннитол – 0,25 г/кг или фуросемид - 0,25 мг/кг (при условии АД не ниже 120 мм рт ст. у нормотоников).

• При отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения 

а) наружный дренаж ликвора из желудочков головного мозга;

б) гипотермия до 35^оС;

в) если, несмотря на интенсивную терапию ВЧД держится на высоких цифрах показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия.

2.3.3.Ключевые пункты

• голова приподнята (постоянно) на 10-30^о

• адекватная вентиляция (РаСО₂ – 30-35 мм.рт.ст., РаО₂>98 мм.рт.ст., SaO₂>95%) и контроль (пульсоксиметрия)

• перфузионное давление мозга не ниже 70 мм.рт.ст. (АД систолическое не ниже 120 мм.рт.ст. у нормотоников);

• нормоволемия

а) простейшие критерии нормоволемии

1. ЦВД – 6-8 см.вод.ст.;

2. диурез 0,5 мл/кг/ч;

3. Ht – не ниже 30 об./%

4. Альбумин > 40 г/л

• температура тела не более 38^оС, при необходимости умеренная гипотермия (до 34^оС).

• глюкоза крови не более 7 ммоль/л, кроме больных сахарным диабетом, при необходимости использовать инсулин;

• Na плазмы не ниже 140, но и не выше 155 ммоль/л (коррекция электролитных расстройств, поддержание сердечной деятельности К-Mg Аспарагинат)

• осмоляльность плазмы 290-310 мосмоль/кг Н₂О;

• профилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов (дормикум, дозировка подбирается тестированием от 1 мг до 7.5 мг +стадол 2-4 мг, или тиопентал натрия 1-3 мг/кг∙час +стадол;

• при АД выше 160 мм.рт.ст. – стабилизация адренергической активности α₂ адреноагонист клонидин (клофелин) 0,5-1 мкг /кг массы тела в течение 8 часов в виде постоянной инфузии (могут применятся β-блокаторы), например обзидан;

• нормализация обменных процессов (инсулин – зависимый транспорт глюкозы в клетку). Стабилизация мозгового кровотока (актовегин 2000 мг –1-2 раза в сутки в/в капельно), с первых часов после поступления в течение 7-10 дней;

• инстенон по 2,0 мл – 2-3 раза в день

2.3.4. Другие важные компоненты

• стабилизация гемостаза. Коррекция повышенной кровоточивости у больных ЧМТ, определяется тем, что основной причиной нарушения гемокоагуляции является сидром ДВС, обусловленный массивной тромбопластинемией в зоне первичных или вторичных повреждений головного мозга.

В ходе операции

а) переливание свежезамороженной плазмы (250-500 мл) внутривенно капельно;

б) трансамин от 0,25 до 1 г в 200 мл 0,9% раствора NaCl;

в) дицинон (этамзилат) по 250-500 мг в/венно.

В послеоперационном периоде

а) приподнятое положение головы;

б) свежезамороженная плазма 250 мл в течение 2-3 дней;

в) трансамин – 0,5 г при нормальной фибринолитической активности крови (ФА). При повышенной ФА – до 2 г в сутки внутривенно капельно. Продолжительность лечения – 4-5 дней, под контролем коагулограммы (с обязательным определением ФА).

- Респираторная терапия:

а) Аэрозольные ингаляции препаратов, улучшающих реологические свойства мокроты, нормализующих тонус трахеобронхиальной мускулатуры, активизирующих мукоцилиарный клиренс.

б) Респираторная поддержка в виде ПДКВ и других режимов, вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

в) Активная трахеобронхиальная очистка - по показаниям.

г) Надежная изоляция системы дыхания от системы пищеварения (интубационная трубка или трахеостомическая канюля с раздувной манжеткой).

• Антибактериальная терапия

а) профилактическая

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспорины третьего поколения. Оптимальный вариант роцефин – 1 г во время операции, 1 г в первый послеоперационные сутки; преимущества – широкий спектр действия и однократное введение суточной дозы. Возможный вариант аугментин – 600 тыс. X 3 раза в сутки+гентамицин 160 мг X 1 раз в сутки.

б) лечебная  при возникновении клинических признаков пневмонии, и/или симптомов менингита

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее – комбинация цефалоспоринов третьего поколения с аминогликазидами (роцефин –2-4 г в сутки, амикацин – 1 г в сутки).

Тяжелые формы менингита особенно на фоне сепсиса

Антибиотики резерва меронем – 4-6 г в сутки по схеме 2/3 суточные дозы в/венно; 1/3 внутриартериально (внутренняя сонная артерия) в 100 мл 0,9% раствора NaCl X 2 раза.

• профилактика язв ЖКТ

а) Н₂ –блокаторы (циметидин – 300 мг X 4 раза в сутки или ранитидин – 150 мг X 2 раза в сутки (предпочтительнее).

б) антациды

- Антиоксиданты (витамин Е 3,0 в/м)

• Основные принципы питания

а) чем раньше начато энтеральное питание, тем лучше;

б) если больной не глотает - введение смесей через назогастральный зонд;

в) каллораж – не менее 2500 ккал в сутки, (оптимальные питательные смеси Берламин-Модуляр, Изокал, Иншур, Инпит, Нутрилон, Нутризон.)

Острое нарушение мозгового кровообращения

К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, (ОНМК) характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Ишемический инсульт

• атеротромботический (включая ОНМК вследствие артерио-артериальной эмболии)

• кардиоэмболический,

• гемодинамический,

• лакунарный,

• инсульт по типу гемореологической микрооклюзии.

Ишемический инсульт

• нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв аневризмы)

• паренхиматозное кровоизлияние,

• кровоизлияние в мозжечок,

• субарахноидально-паренхиматозное,

• вентрикулярное кровоизлияние,

• паренхиматозно-вентрикулярное.

Мероприятия на догоспитальном этапе

1. Адекватная оксигенация.

Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.

Мероприятия: - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) перевод больного на ИВЛ.

2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления.

От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм.рт.ст., диастолическое АД не более 120 мм.рт.ст., а среднее АД не превышает 130 мм.рт.ст. Среднее АД= (сист. АД - диаст. АД):3+диаст. АД.

Снижать АД не следует более чем 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – альфа-бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

3. Купирование судорожного синдрома.

Транквилизаторы, нейролептики, при необходимости миорелаксанты, наркоз.

4. Инсульт – неотложное состояние, поэтому все пациенты ОНМК должны быть госпитализированы.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Мероприятия на госпитальном этапе

Ишемический инсульт.

Основными принципами патогенетического лечения ишемических ОНМК включают:

1. восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия),

2. поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа)

3. Гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:

а) антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы,

б) экстракорпоральные методы (ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови),

в) гравитационные методы (цит-, плазмаферез).

4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстракраниального микроанастамоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

Основные методы нейропротекции

1. Восстановление и поддержание гомеостаза

2. Медикаментозная защита мозга, включающая переносчики кислорода (перфторан)

3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, мембранная оксигенация, церебральная гипотермия.

Противоотечная терапия при ишемических ОНМК

1. Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы).

2. Гипервентиляция (под контролем КЩС).

3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение неропротекторов, поддержание гомеостаза.

4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка – по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артериипри поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при компьютерном томографическом исследовании (геморрагические изменения, масс-эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм.рт.ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводят в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера – в/а), остальная доза – в/в капельно в течение 60 мин.). Однако необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяет рекомендовать данный метод лечения для широкого применения и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров.

Общие принципы лечения геморрагического инсульта

Основы базисной терапии при геморрагическом ОНМК имеют некоторые особенности.

1. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:

а) при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение,

б) в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД.

2. Мероприятия направленные на уменьшение отека головного мозга:

а) применение мембранстабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки),

б) гипервентиляция (контроль КЩС),

в) применение нейропротекторов,

г) восстановление и поддержание гомеостаза

д) хирургические методы – удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия

3. Нейропротекция.

4. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии – антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны.