48.2. Желудочковая тахикардия

Если ЖТ сопровождается остановкой кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии), то проводят такие же лечебные мероприятия, как и при ФЖ. Первым важнейшим пунктом этой терапии является немедленная дефибрилля-ция сердца электрическими разрядами 200, 300, 360 Дж. Вместо несинхронизированного электрического разряда в определенных условиях выполняют синхронизированную кардиоверсию, однако при этом имеется опасность попадания разряда на зубец T. Если синхронизированная кардиоверсия не может быть быстро выполнена, следует применить несинхронизированную кардиоверсию. Прекордиальный удар может прекратить ЖТ или ФЖ, но этот прием редко бывает эффективным.

Если ЖТ не сопровождается остановкой кровообращения, гемодина-мика стабильна (АД выше 90 мм рт.ст., ЧСС — 140—170 в минуту) и сознание сохранено, просят больного покашлять. Кашель может восстановить синусовый ритм. Прекордиальный удар с этой целью применять не следует, так как ЖТ может трансформироваться в ФЖ, асистолию или ЭМД.

Если ЖТ продолжается, а гемоди-намика стабильна, проводят антиаритмическую терапию.

Лидокаин. Внутривенно вводимый лидокаин является препаратом выбора у пациентов с ЖТ и стабильным АД. Начальная насыщающая доза — 50—100 мг внутривенно до 1 — 1,5 мг/кг массы тела. Поддерживающая доза — 50—70 мг каждые 5—10 мин до общей дозы 3 мг/кг, или около 225 мг. Рецидив ЖТ может потребовать дополнительного струйного введения и увеличения скорости инфузии до 3 мг/мин.

Прокаинамид. Антиаритмическое средство «второго ряда». Применяют при неэффективности лидокаина. Вводят дробно по 100 мг путем медленной инфузии в течение 5 мин. Прекращают введение, если ЖТ устранена, доза достигла 17 мг/кг (500—1000 мг), развилась артериальная гипотензия, комплекс QRS расширился более чем на 50 %.

Если ЖТ не поддается действию лидокаина или прокаинамида показано введение бретилия.

Бретилия тозилат (орнид) — препарат двухфазного действия: сначала происходит адренергическая стимуляция, затем — адренергическая блокада. Имеется длительный промежуток времени между моментом введения и пиком действия (15— 45 мин). Препарат может вызывать серьезную постуральную гипотен-зию в тот момент, когда эффективное кровообращение восстановилось. Бретилий снижает порог дефибрил-ляции, делая фибрилляцию легче.

Насыщающую дозу 5—10 мг/кг следует вводить внутривенно в течение 10 мин. Если насыщающая доза эффективна, начать поддерживающую инфузию со скоростью 1— 2 мг/мин.

Альтернативные мероприятия: поиск устранимой причины ЖТ, введение β-блокаторов, магния сульфата, аденозина.

Если антиаритмическая медикаментозная терапия не дала эффекта, проводят синхронизированную кардиоверсию: вначале применяют разряд 50 Дж, затем увеличивают его до

100—200 Дж. Процедуру выполняют с участием анестезиолога.

Появление нарушений гемодина-мики во время проведения антиаритмической терапии требует немедленной синхронизированной кардио-версии, при этом предпочитают разряды более высокой энергии 100— 200 Дж. При ЖТ, сопровождающейся артериальной гипотензией, применение вазопрессорных средств (адреналин, допамин) противопоказано [Гроер К., Каваларро Д., 1996].