43.4. Варианты

послеоперационного

обезболивания

Выбор лекарственных препаратов и их комбинаций для послеоперационного обезболивания у хирургических больных должен осуществляться исходя из: степени выраженности болевого синдрома, объема и характера выполненного оперативного вмешательства, тяжести общего состояния пациента, системных и органных нарушений на момент назначения обезболивающих средств. Рассмотрим наиболее типичные варианты медикаментоз-

ной терапии послеоперационного БС.

Купирование «слабой» послеоперационной боли. Данный тип болевого синдрома, как правило, наблюдается в послеоперационном периоде у хирургических больных после непродолжительных и малотравматичных поверхностных или полостных операций типа неосложненной аппенд-эктомии, грыжесечения, овариоэк-томии, удаления поверхностных липом и др. Послеоперационное обезболивание базируется на с о ч е т а н-ном применении слабого опиата и одного из ненаркотических анальгетиков, например:

• трамал — 100 мг внутримышечно 3—4 раза в сутки;

• баралгин — 5 мл внутримышечно (или внутривенно) 2—3 раза в сутки;

• адъювантная (симптоматическая) терапия.

Купирование «умеренной» после-операционой боли. К наиболее типичным оперативным вмешательствам, сопровождающимся БС умеренной интенсивности, можно отнести: холецистэктомию, экстирпацию матки, операции на легких в объеме лоб- или билобэктомии, резекцию желудка, вскрытие обширных флегмон на верхней и нижних конечностях и др. Одна из возможных схем послеоперационного обезболивания:

• просидол (или промедол) по 20 мг 2—4 раза в сутки;

• ксефокам (лорноксикам) внутримышечно по 8 мг 2 раза;

• баралгин внутримышечно (или внутривенно) по 5 мл 4 раза в сутки;

• адъювантная терапия.

Купирование «сильной» послеопе-рационой боли. Интенсивность такого болевого синдрома характерна для обширных и травматичных оперативных вмешательств — гастрэк-томии, резекции пищевода, брюш-

но-промежностной экстирпации прямой кишки и др. После таких оперативных вмешательств для адекватного послеоперационного обезболивания требуется воздействие на все звенья модуляции и проведения ноцицептивного импульса. В качестве примера приводим схему лечения болевого синдрома на основе НПВС, ингибиторов кининогенеза, синтетического аналога D-L-энкефалина и сильного наркотического анальгетика:

• ксефокам — внутримышечно по 8 мг 2 раза в сутки;

• даларгин — 50 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мг/ч в течение суток;

• гордокс (контрикал, апротинин и др.) — внутривенно по 100 000 ЕД 6—8 раз в сутки;

• бупренорфин — внутривенно из расчета 0,6 мг/сут (по 0,3 мг 2 раза) или промедол в дозе 20 мг;

• адъювантная терапия.

Вариант «даларгин—морфин».

Послеоперационное обезболивание проводят сразу после поступления пациента в ОРИТ (через 30—40 мин после операции), независимо от степени болевого синдрома, который у большинства больных отсутствует. Не дожидаясь развития боли пациентам внутривенно болюсно вводят даларгин в дозе 1 мг, разведенный в 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Это минимальная терапевтически активная доза, что подтверждается клиническими и экспериментальными исследованиями [Сластников С.В. и др., 1995]. Учитывая короткий период полураспада даларгина и его импульсивный характер действия, в дальнейшем осуществляют капельное внутривенное (при помощи дозатора лекарственных веществ) введение раствора, содержащего даларгин (0,350 ± 0,001 мг/кг, в среднем 24 мг/сут), разведенный в 240 мл изотонического раствора натрия

хлорида со скоростью 10 мл/ч. Необходимо строго соблюдать постоянство и непрерывность инфузии в течение суток.