39.6. Рациональные программы парентерального питания

При проведении полного ПП необходима коррекция грубых нарушений содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует

вначале устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечная недостаточность, шок), а потом приступать к ПП. Нужно строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность. Перед началом Π Π определяют потребность пациента в белке и калориях и составляют суточную программу. Необходимо контролировать дозу вводимого препарата, скорость введения и учитывать возможность осложнений.

Ниже приводятся наиболее рациональные программы ПП, предложенные «Фрезениус Cabi». Преимуществом их является то, что предлагаемые в них смеси имеют наиболее оптимальные составы всех необходимых веществ для ПП с различным энергетическим и белковым потенциалом. Предлагаемая смесь находится в одном пакете и может переливаться через одну венозную систему. В программах приводятся три состава смесей для Π Π (Kabi Mix). В зависимости от выявленных потребностей в белке и энергетических материалах, а также потребности организма в электролитах, включая фосфор, врач может самостоятельно определить показания к назначению любой из этих смесей (табл. 39.5).

Таблица 39.5. Рекомендуемые смеси для парентерального питания

Особенности ПП при различных заболеваниях. При составлении программы Π Π нужно учитывать не только общие потребности организ-

ма в белке и калориях, но и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Здесь мы приводим рекомендации по проведению ПП при некоторых заболеваниях и состояниях.

Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения CO₂. Инфузии концентрированных растворов Сахаров, особенно в течение короткого промежутка времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1 — 1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25—30 % от энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков [McClave S.A. et al., 1990].

Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пиквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности противопоказания к ПП обычно отсутствуют. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликоли-за хорошо переносят все основные компоненты смесей. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитного состава и осмолярности инфузируемых растворов.

Потребность в HΠ может появиться после проведенных кардио-хирургических операций у больных с так называемой сердечной кахексией. Это обычно бывает у лиц пожилого возраста с сопутствующей

патологией печени и почек, синдромом мальабсорбции и значительной потерей питательных веществ. Характерными признаками исходного состояния этих пациентов явились полиорганная дисфункция, ХОЗЛ, сахарный диабет, нарушения водно-электролитного обмена, гипонат-риемия, метаболический алкалоз, повышенные уровни азотистых шлаков в сыворотке крови [Козлов И.А., Мещеряков А.В., 1984].

Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима Π Π представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению уровня аминокислот с разветвленными цепями. У больных с печеночной недостаточностью часто не утилизируются белки, они также плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют развитию энцефалопатии (например, при циррозе печени, гепатитах, холеста-зе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и др.).

Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируе-мого при ПП, или применении специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина. Для этой цели более всего подходит аминостерил-М-Гепа (5 и 8 % растворы) с полным спектром незаменимых аминокислот, аминокислот с разветвленными цепями (лейкин, изолейкин, валин), аргинином для детоксикации аммиака в печени.

Аминостерил-М-Гепа применяют как для частичного, так и для полного Π Π в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью и гепа-тической энцефалопатией (или без последней). Растворы следует вводить очень медленно (до 500 мл), лучше в сочетании с 10 или 20 % растворами глюкостерила и липове-ноза. При плохой переносимости жиров можно повысить число калорий за счет вводимых углеводов. При асците и портальной гипертен-зии следует ограничивать объем вводимой жидкости путем увеличения концентрации всех трех субстратов.

При Π Π у больных с заболеваниями печени необходим постоянный контроль за функцией печени. О патологической функции печени свидетельствуют повышение уровня билирубина (более 3—5 мг/дл), снижение холинэстеразы (менее 2000 ед/л), уровня альбумина в крови и пробы Квика. Важной задачей ПП является оценка переносимости отдельных субстратов проводимого питания.

Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболичес-кие состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот.

ПП следует проводить с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7—0,8 г/кг-сут с одновременным повышением небелковых калорий. Отношение последних к азоту нужно повысить со 150:1 до 300:1. Это способствует анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени ПП больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые ами-

нокислоты, например аминостерил-КЕ-Нефро.

Аминостери л-К E-H е φ ρ ο содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты, а также незаменимую при уремии аминокислоту гис-тидин. Он показан в случаях острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминосте-рил-КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к ПП, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Этот раствор вводят ежедневно по 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.

Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов в крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуют увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима ПП.

Режим ПП при стрессе. Любой вид стресса (оперативное вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен: преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола в крови вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.

В первые 2 сут после травмы Π Π следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма

жиров и углеводов и неспособности организма усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах нужно уменьшить количество углеводов в инфу-зиях из-за опасности гипергликемии.

По прошествии нескольких дней после операции или травмы адрено-кортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период для стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе ΠΠ количество углеводов и белка [McClave S.A. et al., 1990].