39.4. Источники энергии

Основными источниками энергии при ПП являются углеводы, вводимые в форме моносахаридов, и жиры — в форме жировых эмульсий.

Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Это единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.

Суточная потребность глюкозы зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150—200 г, так как начинается ее синтез из аминокислот. У травматологических и септических больных, являющихся глюкозо- и инсулинза-висимыми пациентами, углеводов, в

том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40—50 % затраченной энергии должно покрываться углеводами. Общая доза глюкозы может возрасти до 200—300 г и более в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для ПП можно применять различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20—30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг-ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом потеря глюкозы с мочой может колебаться от 0,4 до 2 % и необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозирован-ных растворов не обязательна.

Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при ПП инсулин добавляют в тех случаях, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают. Ниже приводится табл. 39.1, облегчающая расчет необходимой дозы инсулина при ПП.

Таблица 39.1. Определение количества инсулина, необходимого для введения при ПП [Марино П., 1998]

Применение глюкозы в целях ПП показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы

сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы следует вводить только в центральные вены.

В качестве рекомендуемых углеводных растворов для Π Π могут быть использованы 5, 10, 20 и 40 % растворы глюкостерила («Фрезени-ус») (табл. 39.2). Глюкостерил дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза должна быть не более 1,5—3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят растворы внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс. Oc-молярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % — 555 мосм/л, 20 % — 1110 мосм/л и 40 % раствора — 2220 мосм/л.

Таблица 39.2. Концентрация глюкостерила и скорость введения

Фруктоза. Наряду с глюкозой в целях ПП применяют фруктозу (левулеза), которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительнее, чем глюкоза. Фруктоза ме-таболизируется преимущественно в печени, независимо от инсулина, и стимулирует образование глюкозы. Она оказывает сильное антикето-генное действие, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять ее в повышенных суточных дозах. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфи-

ческое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время фруктоза не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25—0,5 г/кг-ч. В клинической практике также применяется инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.

Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы — непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмо-лярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко растворы глюкозы и фруктозы комбинируют с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, ги-перкалиемии и декомпенсирован-ной сердечной недостаточности.

Жировые эмульсии находят широкое применение для энергетического обеспечения при ПП (табл. 39.3). Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30—40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирова-ния масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются яичный лецитин или соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Из жировых эмульсий наиболее известны липовеноз, липофундин, UH-тралипид «третьего поколения». Они,

Таблица 39.3. Жировые эмульсии

как правило, выпускаются в виде 10 и 20 % растворов, 1 л которых соответственно дает 1000 и 2000 ккал.

Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм — хило-микроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.

Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикрона-ми человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопления в ретикулоэндотелиальной системе. Этим требованиям отвечают жировые эмульсии II и III поколений (липофундин МСТ/ЛСТ 10 и 20 % растворы, структурированные липиды, эмульсии типа «Омега-3»), обладающие максимальным коэффициентом утилизации тканями, не вызывающие липидной перегрузки и эмболических осложнений, возможных при применении жировых эмульсий I поколения (интралипид, липофундин, липовеноз и др.). Ли-

пофундин МСТ/ЛСТ и другие жировые эмульсии II и III поколений должны быть обязательным компонентом НП.

Очень важно медленное капельное введение! Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг-ч. Инфузию начинают с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивают до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250—500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.

Проникновение жирных кислот с длинной цепью в митохондрии происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не происходит накопления побочного продукта — дикарбоксиленовой кислоты, токсичной для ЦНС [Вретлинд А., Суджян А., 1990].

Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытки возмещения энергозатрат организма одними углеводами не дадут эффекта. Для возмещения энергозатрат с помощью углеводов нужно применять либо очень боль-

шие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсули-новый аппарат поджелудочной железы. Больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза ряда важнейших соединений, таких как простаг-ландины. Глюкоза увеличивает экскрецию норадреналина с мочой, излишек ее сопровождается преобразованием в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. При комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.

Согласно современным представлениям суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при ПП нецелесообразно. При ΠΠ могут быть различные соотношения вводимых углеводов и жиров (в процентах): 70 и 30, 60 и 40, 50 и 50, 40 и 60, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.

При применении жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходимы лабораторный контроль (уровень глюкозы в крови, электролитов, холестерина, тригли-церидов, общий анализ крови), учет водного баланса. Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, беременности в I триместре, эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для ПП, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая дегидратация, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).