9.4.1 Лечение в особых ситуациях

Учитывая, что у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией нередко встречаются поражения печени и почек, связанные с другими оппортунистически­ми инфекциями, перенесенным гепатитом или проводимой антиретровирусной те­рапией, они могут плохо переносить стандартные режимы противотуберкулёзной терапии. При непереносимости или плохой переносимости стандартных схем назна­чаются приводимые ниже щадящие режимы химиотерапии (ВОЗ, 1998, 2006).

Хронические заболевания печени - (хронические гепатиты, циррозы, а также в слу­чаях, когда активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) трёхкратно превышает нор­му. Больным необходимо:

Регулярно (не реже одного раза в месяц, по показаниям - чаще) контролиро­вать показатели печёночных проб (содержание билирубина в крови, активность АЛТ, ACT, тимоловую пробу)

При хронических заболеваниях печени в стадии ремиссии может назначаться стандартный режим терапии: 2(4)HRZE/4(7)HR

При непереносимости этого режима в интенсивной фазе назначается изониа-зид в сочетании с рифампицином, плюс один или два препарата, не обладающих гепатотоксичностью, например, стрептомицин или этамбутол (стрептомицин более 2 месяцев не назначается). Могут применяться следующие схемы лечения:

Предпочтительная схема лечения: 2 HRSE/1(2) HRE/ 6 (7) HR

Первая альтернативная схема:

2 HSE / 10 НЕ

Вторая альтернативная схема: 9 RE (рифампицин и этамбутол - 9 месяцев)

При лечении больных с хроническими гепатитами в стадии обострения заболева­ния, следует придерживаться рекомендаций по острому гепатиту.

Острый гепатит

Если возможно, то следует отложить лечение ТБ до разрешения острого гепатита. Если лечение ТБ не может быть отложено или прекращено, наиболее безопасной является сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приёма этих препаратов в течение 3 месяцев, пока не разре­шится острый гепатит). Поддерживающая фаза проводится в течение 6 месяцев изо-ниазидом и рифампицином. Схема лечения: 3 SE / 6HR;

115

Почечная недостаточность

Признаком почечной недостаточности является повышение уровня креатинина в крови до 130-160 мкмоль/л. Таким больным необходимо регулярно контролировать функцию почек - ежемесячно определять уровень креатинина в крови.

Поскольку изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с жел­чью, больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стан­дартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изони-азидом должны получать пиридоксин.

Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма почками. При возможности регулярного контроля функции почек стрептомицин и этамбутол могут включать­ся в схемы химиотерапии, в этих случаях их можно назначать дробно. Предпочтительная схема лечения для больных с почечной недостаточностью:

2(4)HRZ / 6HR

Альтернативная схема для лечения больных с почечной недостаточностью (если возможен контроль функции почек):

2(4)HRZE / 4HR

Беременность

Показано стандартное лечение по категориям I или II. Препараты применяются в обычных дозах. Стрептомицин при беременности не назначается в связи с опасно­стью неврита слухового нерва у плода.

ВИЧ-инфицированным женщинам запрещается грудное вскармливание в связи с опас­ностью ВИЧ-инфицирования ребёнка через грудное молоко. Детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, назначается искусственное вскармливание.