11.4.7.1 Первичное обследование и проведение первичных мероприятий

По месту жительства больного

Первичное посещение очага по месту жительства больного проводится участковым фтизиатром и эпидемиологом не позднее 3 дней от момента его регистрации. При этом уточняют место жительства, профессию больного, возможность его прожива­ния по другим адресам; выявляются контактные по семье, квартире, с другими род­ственниками и лицами. Крайне важно уточнить сведения о месте работы (обуче­ния), в том числе по совместительству (адрес, район и т. д.), где также формируется очаг. При посещении очага заполняется карта эпидемиологического обследования и наблюдения за туберкулезным очагом по единой форме для ПТД и ГСЭН. В очаге детально оцениваются условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других контактных. Со всеми контактными проводится беседа о состоянии их здоровья, о сроках и содержании их обследования, характере дальней­шего наблюдения, обсуждается план оздоровительных мероприятий. Детально об­суждаются вопросы противоэпидемических мероприятий. Разрабатывается план оз­доровления очага. Содержание обследования, бесед и рекомендаций должно обяза­тельно отвечать требованиям медицинской этики. Это особенно важно при возвра­щении больного из стационара.

В ходе первичного эпидемиологического обследования очага решается вопрос о воз­можности изоляции больного в домашних условиях.

В поликлиниках и женских консультациях проводится обмен информацией о боль­ных. Женские консультации сообщают в противотуберкулезные диспансеры инфор­мацию о беременных, состоящих на учете в ПТД, включая контактных с больными.

147

Особых подходов к определению границ и выявлению контактных лиц требует очаг туберкулеза в крупных городах. Городской очаг не ограничивается семьей, квартирой, производством, а имеет размытые контуры, определяемые многочисленными связя­ми больного: бытовыми, родственными, транспортными (миграционными), случай­ными или возможными. В связи с этим резко возрастает число контактных лиц, со­ставляя в течение дня более 30 человек. С учетом транспортных контактов оно может достигать 50 человек, хотя официально на одного бактериовыделителя учитывается в среднем немногим более 3 человек - членов семьи и соседей по квартире.

Сведения обо всех учтенных контактных лицах ПТД передает в поликлинику по месту их жительства, в посещаемое ребенком детское учреждение, в медицинский пункт по месту работы, в медицинский кабинет по месту обучения. Сведения на каждого контактного ребенка и подростка, выявленного в очаге, отделение диспан­сера для взрослых передает в детское отделение. В детском отделении ПТД ведется картотека на все очаги больных с активными формами туберкулеза, контактных с ними детей, проживающих совместно с больным и подлежащих обследованию в дис­пансере.

Первичное обследование контактных лиц проводится в течение 10 дней с момента выявления больного. Обследование включает осмотр фтизиатра, флюорографичес­кое обследование органов грудной клетки, туберкулиновые пробы, клинические анализы крови, мочи, по показаниям - исследование мокроты, отделяемого из сви­щей и другого диагностического материала на МВТ.

Эпидемиологическое обследование в общежитиях проводят при участии представи­теля администрации. При этом следует уделять внимание выявлению и обследова­нию контактных лиц, так как проживающие в общежитии относятся к группам по­вышенного риска заболевания в связи с более тесным общением между собой.

Детям и подросткам с гиперергической реакцией на туберкулин и/или виражом ту­беркулиновых проб, или с нарастанием чувствительности к туберкулину (папула размером более 6 мм), находящимся в контакте с больными туберкулезом, выделя­ющим МВТ, назначается контролируемая превентивная терапия.

Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, неза­висимо от выделения МВТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребенка полностью изолируют от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение, дом ребенка или ребенок выписывается домой к родственникам. Перед выпиской проводят обследо­вание будущего окружения новорожденного и дезинфекцию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского учреждения, не при­вит из-за противопоказаний и др.), вакцинацию против туберкулеза сразу не прово­дят, а назначают курс химиопрофилактики на 3 месяца изониазидом (ЗН). По завер­шении химиопрофилактики при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ при­вивают вакциной БЦЖ. В период химиопрофилактики и в течение 2 месяцев после вакцинации БЦЖ необходимо изолировать ребенка от больной матери. Если тубер­кулез у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ и не был известен противотуберкулезному диспансеру, профилактическое лечение ребенку проводят через 2 месяца после введения вакцины БЦЖ. Такие дети находятся пол тщательным наблюдением ПТД как наиболее угрожаемая группа "риска" заболева­ния туберкулезом.

148

По месту работы или учебы больного

Не позднее 3 дней после получения сообщения о больных, выделяющих МБТ, фти­зиатр и эпидемиолог проводят эпидемиологическое обследование предприятия. При необходимости привлекается специалист по промышленной гигиене. Выясняют при­чины и своевременность выявления заболевания, выявляют возможный по месту работы (учебы) источник заражения, определяют круг контактировавших с боль­ным лиц и объем их обследования, содержание других мероприятий. К числу контактных по производству относят рабочих и служащих, находящихся в окружении больного с активной формой туберкулеза с бактериовыделением в усло­виях цеха, бригады, смены и др. Особое внимание уделяют лицам, находившимся в тесном контакте. К ним относят работающих на расстоянии 1,5-2 м от больного, а также пользующихся одним и тем же производственным инструментом. Уточняют контакты больного вне цеха. Все контактные по производству обследуются в ПТД по месту расположения предприятия.

Вместе с гигиенистом обязательно обследуют рабочее место больного, определяют условия труда, профессиональные вредности, микроклиматические условия, про­должительность рабочего дня, сменность, режим питания и др. Выясняют санитар­ную грамотность и выполнение больным гигиенических норм (наличие индивиду­альной посуды, полотенца, спецодежды и др.). Составляется акт обследования очага по месту работы больного, который вклеивают в амбулаторную карту больного в здравпункте предприятия и санитарный журнал учреждения. На предприятии уточ­няют полноту и регулярность флюорографических осмотров. В результате изучения очага составляют план мероприятий, включающий вопросы дезинфекции, трудоустройства больного, обследования и профилактического лече­ния контактных лиц (по показаниям). На всех находящихся в контакте лиц состав­ляют списки с указанием даты, номера и результата флюорографического обследо­вания и других обследований на туберкулез. Лицам, находящимся в тесном контак­те, проводят анализ крови, мочи, пробу Манту 2 ТЕ, по показаниям - исследование мокроты на МБТ и осмотр фтизиатра. Контактным лицам, у которых от момента предыдущего обследования прошло более 6 мес, флюорографическое обследование и туберкулиновые пробы проводят в обязательном порядке.

Принципы обследования очагов, организация и проведение противоэпидемических мероприятий в высших и средних специальных учебных заведениях не отличаются от таковых на предприятиях. Однако при этом учитывают профиль учреждения, организацию учебного процесса, эпидемическую опасность источника инфекции и степень общения контактных с ним лиц (курс, группа, поток, цикл). В учебных заведениях педагогического, медицинского и другого профиля решают проблему прохождения практики и другие вопросы учебного процесса.

В детских и приравненных к ним учреждениях

Работники образовательных, лечебно-профилактических, оздоровительных, санатор-

149

но-курортных, спортивных учреждений и учреждений социального обслуживания для детей и подростков подлежат ежегодным дифференцированным флюорографи­ческим осмотрам в целях раннего выявления туберкулеза, в соответствии с норма­тивными актами по туберкулезу в Республике Казахстан.

Эпидемиологическое обследование проводится в каждом случае регистрации боль­ных с активными формами туберкулеза. Его проводят эпидемиолог и фтизиатр с участием медицинского работника, обслуживающего данное учреждение и его ру­ководителя. При необходимости привлекают врача соответствующего гигиеничес­кого подразделения ГСЭН. При этом сверяют списочный состав работающих с табе­лем на зарплату, списочный состав детей и подростков, проверяют даты и результат флюорографических обследований за предыдущий и текущий год. В ходе обследова­ния определяют границы очага, разрабатывают план мероприятий. Сведения о всех контактных лицах передают в поликлинику и ПТД по месту жи­тельства для привлечения их к обследованию. Эту работу особенно тщательно про­водят в родильных домах, отделениях для недоношенных и ослабленных детей, а также в домах ребенка.

При установлении диагноза активного туберкулеза у больных, находящихся на ле­чении в соматических и психоневрологических стационарах, первичный комплекс противоэпидемических мероприятий осуществляет персонал этих учреждений. Не позднее 3 дней фтизиатр и эпидемиолог проводят углубленное эпидемиологичес­кое обследование. В перечень мероприятий входят:

• регистрация больного в областном ПТД и ГСЭН

• перевод больного в противотуберкулезный стационар (лиц из психоневроло­ гических учреждений в случае их заболевания туберкулезом переводят в спе­ циализированный стационар или отделение для больных туберкулезом с пси­ хическими отклонениями)

• назначение и проведение дезинфекции в очаге

• определение круга контактных лиц для первичного обследования, наблюде­ ние за ними и передача в дальнейшем всех сведений о контактных по основ­ ному месту их жительства.

В стационарах с длительным пребыванием больных при возникновении 2 и более взаимосвязанных случаев туберкулеза требуется комиссионное обследование и раз­работка мероприятий, гарантирующих локализацию и оздоровление очага.

На территориях с небольшой плотностью населения (сельская местность, отдален­ные поселки)

Очаги туберкулеза, расположенные на территориях с небольшой плотностью насе­ления, имеют свои специфические особенности, которые учитываются при обсле­довании очагов и их оздоровлении. В современных социальных условиях наиболее пристального внимания требует определение границ очага. Небольшой поселок, насчитывающий до 400-500 человек, имеющий единую социальную и коммунально-бытовую структуру, где проживает один или несколько больных туберкулезом на 100 жителей, может являться единым поселковым (сельским) очагом. В этих усло­виях больные тесно общаются в повседневной жизни с другими его жителями, в том числе с детьми.

В поселках, расположенных на значительном отдалении от других населенных пун­ктов (сотни и тысячи километров), в силу нерегулярных транспортных связей, ока­завшихся изолированными при появлении даже одного бактериовыделителя, фор­мируются контакты очень высокой плотности. В число контактных здесь входят все жители поселка, иногда более тысячи человек. При обнаружении в поселке (или на более крупной территории) бактериовыделите-

150

ля фтизиатр и эпидемиолог ГСЭН проводят эпидемиологическое обследование. К числу контактных лиц относят не только членов семьи больного, но и жителей поселка или другого территориального образования. Наряду с заполнением карты эпидемиологического обследования разделом эпидемиологического обследования является картографирование. На карте-схеме поселка с порядковой нумерацией до­мов отмечают семьи с проживающими в них бактериовыделителями, указывают даты заболевания, отмечают регулярные контакты больного (в виде линий, соединяю­щих квартиры и/или дома). Сведения о контактных лицах устанавливают с помо­щью работников местной администрации, фельдшеров, самих больных и членов их семей. На основании полученной карты-схемы определяют и верифицируют список лиц, относящихся к различным категориям контактных. В больших населенных пунктах или в поселках с единичными бактериовыделителями поквартирный список контактов может составляться и без картографирования.

Всю работу проводят со строгим соблюдением требований медицинской этики, щадя психику больного, членов его семьи и других жителей.

В очагах зоонозного туберкулеза

В очагах туберкулеза зоонозного происхождения источником инфекции являются больные животные, которые выделяют МБТ с молоком, фекалиями и другими выде­лениями. Диагноз туберкулеза у животных ставят на основании комплексного ме­тода диагностики - анализа эпизоотологических данных, клинических признаков и результатов аллергического (туберкулиновые пробы), серологического (РСК с ту­беркулезным антигеном), патологоанатомического, гистологического, бактериоло­гического и биологических исследований. О всех случаях диагноза туберкулеза у животных ГСЭН получает подтверждение ветеринарной службы. Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах зоонозного происхожде­ния осуществляют в соответствии с утвержденными санитарными правилами.