Инфекционные болезни плода и новорождённого

Внутриутробные инфекционные болезни бывают вызваны возбудителями, проникшими к плоду от матери до родов (антенатально) или при прохождении ребёнка по родовым путям (интранатально). Инфицирование не менее 10% новорождённых происходит до или во время родов, но лишь небольшая часть из них заболевает (по разным данным, 1–10% инфицированных).

Возбудитель может проникать к плоду трансцервикально (восходящая инфекция) и трансплацентарно (гематогенная инфекция). Реже наблюдают проникновение инфекции из маточных труб при сальпингите (нисходящая инфекция) и амниоцентезе.

Восходящая инфекция

Восходящую инфекцию плода вызывают преимущественно бактерии, реже — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы, грибы, проникающие к плоду из влагалища и шейки матки. Предрасполагающие факторы развития восходящей инфекции: вульвовагинит, цервицит беременной, преждевременный разрыв плодного пузыря, длительный безводный период, истмико-цервикальная недостаточность. Почти постоянный признак внутриутробной восходящей инфекции — хориоамнионит (воспаление плодных оболочек).

Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) — почти постоянный признак внутриутробной восходящей инфекции.

● При хориоамнионите действие протеаз лейкоцитов и самих бактерий приводит к преждевременному разрыву оболочек. В ответ на инфекцию возрастает синтез макрофагами оболочек ИЛ-1, 2, 6, 8, а также ФНО и ГМ-КСФ. Эти вещества стимулируют синтез простагландинов децидуальной и амниотической оболочками, ингибируют синтез прогестерона, таким образом, усиливая сократимость матки и стимулируя роды. Поэтому для восходящей внутриутробной инфекции характерны преждевременные роды.

● Гемолитический стрептококк группы В — источник тяжёлой инфекции у новорождённых, однако редко вызывает воспаление плаценты. Предполагают, что этот микроорганизм способен быстро проникать через оболочки, вызывая минимальный воспалительный ответ.

Морфологические проявления восходящей инфекции: внутриутробная пневмония, гастрит, энтерит, колит, реже поражения кожи и глаз.

Гематогенная инфекция

Гематогенное проникновение инфекции к плоду характерно для вирусных и паразитарных заболеваний. Наиболее частые возбудители гематогенных инфекций плода — цитомегаловирус, вирусы герпеса, парвовирус, токсоплазмы. Бактериальные инфекции, передаваемые гематогенным путём, — листериоз, сифилис и туберкулёз.

При гематогенном заражении возбудитель по пупочной вене попадает в печень плода, оттуда с током крови — в разные органы. У плодов и новорождённых развиваются интерстициальная пневмония, гепатит, менингит, энцефалит, хориоретинит. Для внутриутробных инфекций различной этиологии характерны общие признаки: ранний выраженный фиброз, активное экстрамедуллярное кроветворение, геморрагический синдром, замедленное созревание тканей, задержка внутриутробного роста плода. При морфологическом исследовании обнаруживают характерные для различных возбудителей изменения (гранулёмы при листериозе и туберкулёзе, псевдоцисты и петрификаты при токсоплазмозе, цитомегаловирусные клетки и др.). Возможно формирование врождённых пороков развития. При инфицировании на ранних сроках беременности наступает гибель плода.

Врождённая краснуха

Внутриутробное заражение вирусом краснухи происходит от больной матери в период виремии, что соответствует инкубационному периоду. Путь заражения — гематогенный. Риск поражения плода при заболевании краснухой наиболее высок на ранних сроках беременности. Так, при заболевании в первые 12 нед беременности поражение зародыша происходит в 80% случаев, в 13–14 нед — в 54% случаев, к концу II триместра — лишь в 25% случаев. При заболевании в I триместре возможно развитие спонтанного аборта.

Морфология. Задержка роста плода (пре- и постнатальная), гепатоспленомегалия, геморрагическая сыпь. Характерно развитие множественных врождённых пороков развития (глаз, сердца, ЦНС), глухоты. Микроскопически обнаруживают васкулиты, миокардит, энцефалит, интерстициальную пневмонию, гигантоклеточный гепатит, продуктивный дерматит, множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Врождённый листериоз

Возбудитель — Listeria monocytogenes. Заражение матери происходит через молочные продукты и овощи, реже — от больных животных. Возбудитель проникает к плоду чаще трансплацентарно, реже — восходящим путём.

Морфология. Гранулематозный сепсис — наиболее частая форма заболевания плода и новорождённого. Гранулёмы обнаруживают во многих органах (печень, селезёнка, надпочечники, мозговые оболочки, кожа, кишечник), они серо-белого цвета, размером 1–10 мм. Микроскопически видны очаги некроза с множеством грамположительных микроорганизмов, окружённых макрофагами, лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. У глубоко недоношенных плодов клеточная воспалительная реакция не выражена, и в тканях определяют лишь очаги некроза с множеством листерий (рис. 24-6). Более редки локализованные формы листериоза (менингит, пневмония) и септикопиемия с множественными очагами гнойного воспаления.

Рис. 24-6. Врожденный листериоз у 26-недельного плода. Очаги некроза в надпочечнике. Воспалительная реакция выражена слабо. Окраска гематоксилином и эозином (x150).

В плаценте обнаруживают очаги некроза и гранулёмы (при гематогенном инфицировании — преимущественно в строме ворсин, при восходящей инфекции — в децидуальной и водных оболочках).

Внутриутробное заражение листериями может приводить к спонтанным абортам, преждевременным родам.

Врождённый сифилис

Заражение происходит трансплацентарно, чаще при первичном сифилисе у беременной. До 3 мес беременности заболевание развивается редко. Проявления раннего и позднего врождённого сифилиса различны.

● Ранний врождённый сифилис. Наиболее характерны ринит, макулопапулёзная десквамативная сыпь с везикулами и буллами, гепатоспленомегалия, анемия, остеохондриты. При гистологическом исследовании в тканях находят васкулиты, инфильтраты из плазматических клеток и лимфоидных фолликулов с последующим развитием фиброза. У глубоко недоношенных мёртвых плодов обнаруживают очаги некроза без клеточной воспалительной реакции.

● Поздний врождённый сифилис. Характерны триада Хатчинсона (интерстициальный кератит, глухота, поражение зубов), седловидный нос, саблевидные голени. «Зубы Хатчинсона» возникают из-за гипоплазии жевательной поверхности, при этом шейка зуба шире режущего края; на режущей поверхности — полулунная выемка. Глухота связана с поражением лабиринта, развивается в возрасте 7–14 лет.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом — 0,5–2% живорождённых. Наиболее высок риск поражения у первородящих женщин с первичной серонегативной инфекцией во время беременности. Частота инфицирования при этом достигает 50%. У серопозитивных матерей риск инфицирования плода — 0,5%. Заражение может происходить гематогенным и восходящим путями. Риск трансцервикального заражения вирусом возрастает по мере увеличения срока беременности. Клинические симптомы заболевания выявляют менее чем у 25% инфицированных новорождённых.

Клинические симптомы: гепатоспленомегалия, желтуха, гемолитическая анемия, геморрагическая сыпь. Они возникают сразу после рождения или спустя несколько месяцев жизни. Из мочи, спинномозговой жидкости, слюны детей можно выделить цитомегаловирус.

Морфология. Характерно поражение слюнных желёз, лёгких, печени, почек, головного мозга. В органах видны лимфомакрофагальная инфильтрация и характерные поражённые цитомегаловирусом клетки. Цитомегалические клетки очень крупные, с эксцентрично расположенным ядром, вокруг него — просветление, придающее клетке вид «совиного глаза». В ядре и реже цитоплазме — эозинофильные включения. Цитомегаловирусная трансформация происходит, главным образом, в эпителиальных клетках, реже — эндотелии, глии.

Врождённый токсоплазмоз

Возбудитель — Toxoplasma gondii. Заражение происходит трансплацентарно при острой инфекции матери, чаще протекающей бессимптомно. При болезни матери в I триместре риск поражения плода составляет 20%, во II и III триместрах — 40 и 60% соответственно. У 90% детей, инфицированных во II и III триместрах, клинические симптомы отсутствуют.

Для врождённого токсоплазмоза характерна тетрада признаков: гидро- или микроцефалия, хориоретинит, судороги, очаги обызвествления в мозге, выявляемые рентгенологически.

Морфология. В головном мозге выявляют очаги некроза с петрификатами, кисты, глиоз, микроцефалию, умеренную гидроцефалию. Со стороны глаз — микрофтальмия, анофтальмия. Микроскопически характерны продуктивно-некротический менингоэнцефалит, хориоретинит, гепатит, пневмония, миокардит. В участках воспаления находят псевдоцисты — шаровидные образования диаметром 20–60 мкм, содержащие множество паразитов.

Врождённый туберкулёз

Заражение плода микобактерией туберкулёза происходит трансплацентарно или восходящим путём при туберкулёзе половых органов матери. Врождённый туберкулёз бывает редко. Клинические симптомы неспецифичны. Морфологически определяют очаги казеозного некроза в печени, селезёнке, фибринозный перитонит. Гистологически характерно преобладание казеозного некроза. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова–Лангханса находят крайне редко, поэтому диагноз заболевания без бактериологического подтверждения очень сложен.

Пневмонии

Пневмонии могут возникать анте-, интранатально или после родов. К врождённой пневмонии относят случаи заболевания в первые 72 ч жизни. Инфицирование до или во время родов может происходить при аспирации инфицированных околоплодных вод, при этом в лёгких обнаруживают элементы околоплодных вод. Гематогенное инфицирование вызывает развитие интерстициальной пневмонии. Это возможно при врождённой цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе и других гематогенных инфекциях.

Приобретённые пневмонии новорождённых бывают вызваны разнообразной флорой, чаще — условно патогенной (кишечной, синегнойной палочками, клебсиеллами, протеем и др.).

Макроскопические изменения в лёгких выражены незначительно. Микроскопическая картина при приобретённых пневмониях сходна с изменениями у детей старших возрастов и взрослых. Характерно преобладание некротических изменений, наличие в экссудате незрелых лейкоцитов. Пневмония, возникающая в первые дни жизни ребёнка, может вызывать образование гиалиновых мембран. Их развитие, в отличие от болезни гиалиновых мембран, связано с повреждением альвеолярного эпителия микроорганизмами. Скопления микроорганизмов находят в гиалиновых мембранах при пневмонии.

Сепсис

Сепсис плода и новорождённого возможен при внутриутробном инфицировании и после родов.

● Внутриутробный сепсис. Характерны желтуха, анемия, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, сохранение очагов экстрамедуллярного кроветворения, миелоз селезёнки и вилочковой железы. При септикопиемии наиболее характерно развитие гнойного менингита, перитонита. Относительно часто при сепсисе развивается остеомиелит, что связано с особенностями кровоснабжения костей новорождённого.

● Пупочный сепсис — наиболее частый вид сепсиса при постнатальном инфицировании. Первичный септический очаг при пупочном сепсисе — омфалит (воспаление пупочной ямки), артериит и/или флебит пупочных сосудов. При катетеризации пупочной вены, часто производимой новорождённым, возрастает риск развития тромбофлебита пупочной вены, он может стать первичным очагом при пупочном сепсисе. Пупочный сепсис протекает в форме септикопиемии и септицемии.