Натуральная оспа

Натуральная оспа (variola vera) в настоящее время на Земле отсутствует. Однако нельзя гарантировать, что она вновь не возникнет в виде тяжёлейшей пандемии, так как сейчас не проводят повсеместной вакцинации против оспы и население планеты может стать беззащитным перед этой карантинной инфекцией. Это тем более вероятно, что среди возбудителей инфекций в ХХI в. начинают преобладать вирусы.

Натуральная оспа — острое, чрезвычайно контагиозное заболевание, вызываемое вирусом оспы — variola virus. Это крупный ДНК-вирус, его скопления можно увидеть под световым микроскопом при специальной окраске, предложенной Э. Пашеном, в связи с чем они получили название телец Пашена. Их скопления в эпителиальных клетках в виде мелких зёрен называют тельцами Гварнери, что специфично для натуральной оспы. Оспа — антропоноз, передача её вируса возможна только от человека человеку, в основном, воздушно-капельным, а также контактным путём через предметы или одежду больного.

Натуральная оспа — одно из древнейших заболеваний, о нём упомянуто ещё в египетских папирусах, а также в индийских рукописях IХ в. до н.э. Об оспе писали Гален, Гиппократ, Ибн-Сина и многие другие врачи древности. Наибольшее число эпидемий этой инфекции отмечено в Индии, Пакистане, Египте, на Аравийском полуострове, но оспа бывает на всех континентах и очень часто носит характер пандемий. Только в Европе от натуральной оспы погибло не менее 12–15 млн человек (до 40% заболевших). Только открытие в 1796 г. Э. Дженнером оспенной вакцины дало возможность реальной профилактики и активной борьбы с этой инфекцией. Огромную роль в этом сыграла обязательная вакцинация против оспы, получившая распространение во всём мире. Противооспенная вакцинация даёт иммунитет против натуральной оспы на 3–5 лет, а вакцинация, проведённая в инкубационном периоде, предотвращает развитие заболевания. Ревакцинация обязательна каждые 7–8 лет. Если в этот период человек всё-таки заболевает натуральной оспой, то заболевание протекает в лёгкой форме.

Патогенез оспы не очень сложен. Вирус попадает на слизистую оболочку полости рта или носоглотки, иногда на кожу, затем — в регионарные лимфатические узлы и здесь размножается в течение 1–2 дней. Затем вирусы проникают в кровь, возникает первичная, или малая вирусемия и возбудитель попадает в ткани ретикулоэндотелиальной системы, кожу. Здесь вновь происходит размножение вирусов с вторичным их выходом в кровь —вторичная, или большая вирусемия. При диссеминации вирус вновь попадает в кожу, уже сенсибилизированную при первой вирусемии. Всё это происходит в инкубационный период (10–12 сут). При этом больной не заразен, но в конце инкубационного периода возникает продромальное состояние, связанное с нарастанием аллергии и интоксикации. Это позволяет изолировать больных ещё до того, как они станут инфекционно опасны. Продромальный период протекает 2–4 дня, характерны повышение температуры до 40 °C, головная боль, боли в области поясницы, часто атипичная кратковременная петехиальная сыпь на шее и животе. Затем возникает основной признак заболевания — оспенная сыпь, на коже она проходит стадии папулы, везикулы, пустулы.

Морфология. Для сыпи характерны набухание, утолщение эпидермиса, пролиферация мальпигиевого слоя, появление очага утолщения — папулы. Затем развивается баллонная дистрофия эпидермиса (баллонная дегенерация). Происходит расслоение клеточных слоёв, образование полости с перетяжками, что делает её многокамерным пузырем — пустулой диаметром до 3 мм (ретикулярная дегенерация эпидермиса). На 9–10 день болезни в связи с воспалением в сосочковом слое дермы в пустуле появляется серозно-гнойный, а затем гнойный экссудат. В центре пустулы — некроз, поэтому центр её западает, пустула покрыта корочкой. В содержимом пустул — огромное количество вирусов оспы. Эти явления происходят в стадию разгара заболевания. Одновременно с кожной сыпью пустулы, а затем везикулы возникают на слизистых оболочках дыхательных путей, пищевода, мочеполовой системы, заднего прохода, везикулы довольно быстро превращаются в эрозии. При очень тяжёлом течении болезни, нарастании интоксикации в капиллярах и венулах дермы происходят диапедезные кровоизлияния, распространение крупных геморрагий на всю толщину дермы, к гнойному экссудату в пустулах примешиваются эритроциты и экссудат становится геморрагическим. При этом эпидермис пустул отслаивается, обнажая ярко-красное дно. При превращении гемоглобина в сернистое железо пустулы приобретают чёрно-серую окраску. В связи с этим натуральную оспу называли «чёрной оспой» или «чёрной смертью». Кожа у таких больных отёчна, во внутренних органах (костном мозге, миндалинах, яичках, иногда в лёгких) — геморрагически-некротические изменения, в бронхах и трахее много мелких пустул. Селезёнка резко увеличена, даёт обильный соскоб пульпы. В паренхиматозных органах — выраженная жировая дистрофия, часто реактивные изменения стромы в виде межуточного миокардита, серозного гепатита и нефрита.

Клинические признаки. До нагноения пустул состояние больного улучшается, однако с момента их нагноения и некроза вновь наступает ухудшение. Возникают резчайшая интоксикация, головная боль, очень высокая температура тела, боли в мышцах, суставах, пояснице, падение АД.

В стадию разгара болезни, совпадающую с периодом нагноения пустул или приобретения ими геморрагически-некротического характера, нередки осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции. Характерно развитие миокардита, гнойного менингита, менингоэнцефалита, флегмон, абсцессов, остеомиелита. Если больной не погибает в стадию разгара болезни, то с 12–14 дня происходит подсыхание корочек пустул и рассасывание их экссудата, это — начало периода реконвалесценции. С 18 дня болезни начинается отторжение корочек, к 30–40 дню они отпадают полностью. Если при образовании пустул был повреждён сосочковый слой дермы, то на их месте возникают рубцы. Они остаются на всю жизнь, придавая коже характерный «рябой» вид. При благоприятном исходе длительность всей болезни — 5–6 нед.

Это — классическая клинико-морфологическая картина натуральной оспы. Однако в зависимости от наличия вакцинации и характера иммунитета больных, она может протекать в следующих формах: лёгкой (вариолоид), среднетяжёлой (пустулёзной) и тяжёлой (пустулёзно-геморрагической).

● Вариолоид наблюдают у вакцинированных людей или лиц, ранее перенёсших оспу. Он протекает по типу абортивной формы болезни. Развитие сыпи останавливается на стадии везикул, лихорадка невысокая, на 7–8 день начинается период реконвалесценции. На месте везикул рубцы почти не возникают. Смертность не превышает 3%.

● Пустулёзная форма протекает достаточно тяжело, с типичными признаками натуральной оспы. Пустулы в коже и эрозии слизистых оболочек обычно не вызывают развития геморрагий. После заживления пустул остаются рубцы, хотя их количество меньше, чем было везикул. Нередко возникают осложнения. Погибает до 15% заболевших.

● Пустулёзно-геморрагическая оспа течёт крайне тяжело. Характерны острое начало болезни, укороченный инкубационный период, частое присоединение осложнений. Смертность составляет 100%. Пустулёзно-геморрагическая форма может протекать в форме молниеносной оспенной пурпуры и злокачественной сливной оспы.

◊ Молниеносная оспенная пурпура. Типично появление геморрагически-некротических пустул уже в продромальном периоде, он очень короткий, с тяжёлой интоксикацией и очень высокой температурой. Геморрагическая сыпь во всех внутренних органах вызывает кровотечения из носа, дёсен, кровохарканье.

◊ Злокачественная сливная оспа. Происходит слияние геморрагических пустул, причём не только на коже, но и на слизистых оболочках, в том числе, роговице глаз, что приводит к кератиту и слепоте. Температура тела резко повышена. Быстро развиваются сердечно-сосудистая недостаточность и очагово-сливная геморрагически-некротическая пневмония, приводящая к смерти больных.