Цирроз печени

Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с портальной гипертензией и печёночно-клеточной недостаточностью. Термин цирроз печени (от греч. kirrhos — рыжий) ввёл Р. Лаэннек в 1819 г., описывая плотную бугристую печень рыжего цвета у больного алкоголизмом. Цирроз печени — необратимый диффузный процесс с наличием паренхиматозных узелков, окружённых соединительнотканными септами. Происходит перестройка архитектоники печени (нарушение долькового и балочного строения), сосудистой и лимфатической систем с образованием внутри- и внепечёночных анастомозов, желчевыводящей системы. Для цирроза печени наиболее характерны диффузный характер поражения, паренхиматозные узлы и фиброзные перегородки, соединяющие портальные тракты с центральными венами (портоцентральные септы).

Распространённость. Статистические данные немногочисленны, однако цирроз печени входит в первую десятку причин смерти в мире. Заболеваемость хроническим гепатитом и циррозом печени в европейских странах растёт.

Смертность от цирроза печени, по данным ВОЗ, к концу ХХ в. в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии, Англии возросла и достигла 10 случаев на 100 тыс. населения. В Дании, Греции, Швейцарии смертность выше — 10–20 на 100 тыс. населения, а во Франции, Португалии, Австрии, Италии, Люксембурге, Испании превышает 20 на 100 тыс. жителей. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти лиц в возрасте 35–64 лет, смертность от него постоянно растёт. В США эта патология занимает четвёртое место среди причин смерти у лиц старше 40 лет, в Германии десятое место среди населения в целом.

Классификация цирроза печени сложна тем, что один морфологический тип заболевания может быть вызван разными причинами, а одна причина — привести к разным морфологическим изменениям. Первая классификация циррозов печени принята V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г. Тогда были выделены следующие клинико-морфологические типы цирроза печени:

 постнекротический;

 портальный;

 билиарный (с обтурацией внепечёночных жёлчных путей или без неё);

 смешанный.

Термины постнекротический и портальный цирроз печени характеризуют общие морфогенетические пути развития заболевания, однако не говорят о его этиологии и патогенезе.

Полная характеристика цирроза печени у больного должна определять прогноз заболевания и тактику лечения. В 1974 г. Всемирная ассоциация по изучению болезней печени (Акапулько), а в 1978 г. ВОЗ рекомендовали морфологическую классификацию, основанную на минимуме критериев. В классификацию входят следующие формы:

 мелкоузловая (микронодулярная);

 крупноузловая (макронодулярная);

 неполная септальная;

 смешанная.

Этиология. Основное требование новой классификации цирроза печени, поддержанное Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994 г.), — указание этиологии.

● В зависимости от определённости причин выделяют циррозы печени установленной, спорной и неустановленной этиологии.

Выяснение этиологии основано на эпидемиологических, клинических, лабораторных и морфологических данных.

● В зависимости от роли наследственности циррозы могут быть наследственными и приобретёнными.

◊ Приобретённые циррозы печени установленной этиологии: токсический (в 30–35% случаев — алкогольный), инфекционный (в 15–20% случаев — вирусный), билиарный (с поражением внутри- и внепечёночных жёлчных протоков), обменно-алиментарный, дисциркуляторный (при застойной сердечной недостаточности), смешанного генеза.

◊ Наследственные циррозы — поражение печени при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности α₁-антитрипсина и др..

Этиологические факторы цирроза печени следующие.

● Алкоголизм — одна из основных причин цирроза печени. Это подтверждает увеличение смертности от печёночной недостаточности при росте потребления алкоголя. Установлено дозозависимое токсическое действие алкоголя на гепатоциты. В последние десятилетия растёт число женщин и молодых людей, больных алкогольным циррозом печени.

● Вирусные гепатиты В, С, D также способствуют развитию цирроза печени. Возможен как переход острого вирусного гепатита с обширными некрозами паренхимы в цирроз печени, так и медленное развитие цирроза печени при хроническом вирусном гепатите с умеренной или высокой активностью. Основную роль в развитии вирусного цирроза печени играет HCV-инфекция. Часто к развитию цирроза приводит сочетание у одного больного нескольких гепатотропных вирусов, например, HBV и HDV, HBV и HCV, особенно при употреблении алкоголя.

● Генетические нарушения обмена веществ. Доказана связь между циррозом печени и недостаточностью α₁-антитрипсина как у детей, так и у взрослых гомозиготных носителей. α₁-Антитрипсин — гликопротеин, синтезируемый гепатоцитами, ингибирует трипсин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин и плазмин. Механизм развития цирроза при α₁-антитрипсиновой недостаточности неизвестен. Возможно, недостаточность α₁-антитрипсина в сыворотке крови и отложение его в гепатоцитах делают печень особенно чувствительной к повреждению другими веществами, например, алкоголем. Характерна обструкция слизью жёлчных и панкреатических протоков и развитие билиарного цирроза печени.

● Галактоземия. Врождённое отсутствие галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы — редкое заболевание, проявляющееся галактоземией и ведущее к раннему детскому циррозу. В печени обнаруживают выраженную жировую дистрофию, активную регенерацию гепатоцитов, часто крупноузловой цирроз. Выражены клинические симптомы портальной гипертензии. Патогенез этого цирроза неясен.

● Болезни накопления гликогена. Недостаточность амило-1,6-гликозидазы приводит к развитию гликогеноза IV типа и вызывает цирроз печени у детей раннего возраста.

● Химические вещества и лекарственные препараты. Прямое гепатотоксическое действие оказывают четырёххлористый углерод, диметилнитроксолин, метотрексат, растительные яды и др. Из лекарственных препаратов гепатотоксичны метилдопа, изониазид, аминосалициловая кислота, препараты, содержащие мышьяк, большие дозы пропранолола, цитостатики и др. Они способны вызвать тяжёлый гепатит, но редко приводят к циррозу. Иногда у больных, перенёсших массивный или субмассивный некроз, может развиться крупноузловой цирроз печени.

● Обструкция жёлчных протоков. Любой процесс, нарушающий проходимость крупных внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, может вызвать вторичный билиарный цирроз.

● Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность с длительным венозным застоем в печени, особенно при недостаточности трёхстворчатого клапана, может привести к циррозу печени. Цирроз возможен на фоне констриктивного перикардита или, крайне редко, окклюзии печёночных вен.

● Алиментарный дисбаланс — редкая причина цирроза печени при наложении еюно-илеального анастомоза, применяемого для лечения ожирения.

● Цирроз печени неустановленной этиологии составляет 12–40% случаев. К нему относят аутоиммунный, первичный билиарный, криптогенный циррозы, в том числе, в Индии у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет.

◊ В последние годы отвергнуты в качестве самостоятельной причины цирроза печени приобретённый сифилис, малярия, другие хронические инфекции и интоксикации. Не доказано развитие цирроза печени при шистосомозе.

● Наследственность. Связь с развитием цирроза печени не доказана, однако есть сообщения о семейных циррозах.

Морфогенез. Пусковой механизм развития цирроза печени — дистрофия и некроз гепатоцитов при воздействии различных факторов. Гибель гепатоцитов стимулирует их пролиферацию и появление узлов-пролифератов (ложных долек), окружённых со всех сторон соединительной тканью. Начинается капилляризация синусоидов, нарушающая взаимодействие гепатоцитов с клетками стенки синусоида. Кровоток в ложных дольках затруднён, поэтому кровь устремляется в печёночные вены в обход узлов-регенератов. Этому способствует образование в соединительнотканных прослойках, окружающих ложные дольки, прямых сосудов (шунтов) между разветвлениями воротной и печёночных вен (внутрипечёночные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках усугубляют гипоксию паренхимы, ведут к нарастанию дистрофии и некроза гепатоцитов. На этих процессах основано развитие печёночно-клеточной недостаточности.

Морфология. Макроскопически различают следующие виды цирроза печени: крупноузловой (макронодулярный), мелкоузловой (микронодулярный), неполный септальный, смешанный. Критерий — размеры узлов-регенератов и септ. Этот принцип классификации не отражает этиологию и прогноз процесса.

● Крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени. Характерны узлы-регенераты разной величины, от 3 мм до 5 см в диаметре. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят, как рубцы. Они могут включать несколько сближенных триад (цирроз после коллапса стромы). Размеры печени бывают нормальными, но чаще уменьшены, особенно после массивных некрозов и грубых рубцовых деформаций. Этот цирроз возможен после субмассивного и массивного токсического некроза печени, фульминантной формы вирусного гепатита В, хронического гепатита В умеренной или высокой активности.

● Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз печени. Узлы-регенераты одинакового размера, диаметром 1–3 мм. Мелкие ложные дольки сочетаются с перегородками одинаковой ширины. Печень нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженном стеатозе. Частые причины: алкоголизм, обструкция жёлчных протоков, нарушенный отток венозной крови от печени, гемохроматоз, индийский детский цирроз. Отмечают, что мелкоузловой вариант характерен для начала болезни, а крупные узлы — для более поздних стадий.

● Неполный септальный цирроз печени. Признаки регенерации в узлах не очень выражены, между крупными узлами — тонкие, иногда неполные фиброзные перегородки, связывающие соседние портальные тракты. Часть таких септ может слепо заканчиваться в паренхиме. Типичных ложных долек нет. Эта форма — одна из ранних стадий цирроза печени.

● Смешанный (крупно-мелкоузловой) цирроз диагностируют, если количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Гистологически различают следующие виды цирроза печени: монолобулярный, мультилобулярный, мономультилобулярный. Критерий — особенности строения узлов-регенератов.

● Монолобулярный цирроз печени. Узлы-регенераты состоят из части одной раздробленной на фрагменты дольки. Макроскопически этой форме соответствует мелкоузловой цирроз.

● Мультилобулярный цирроз печени. Узлы-регенераты состоят из фрагментов нескольких долек. Макроскопически соответствует крупноузловому циррозу.

● Мономультилобулярный цирроз печени — сочетание первых двух видов. Макроскопически соответствует смешанному циррозу.

По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

● Постнекротический цирроз печени — результат массивных некрозов гепатоцитов (сливающихся центрилобулярных, мостовидных портопортальных, портоцентральных).

◊ В участках некроза после резорбции детрита происходит спадение (коллапс) стромы, разрастание соединительной ткани с образованием широких фиброзных полей (септ), сближение портальных триад друг с другом и центральными венами. При микроскопии в одном поле зрения можно видеть более трёх триад, что патогномонично для постнекротического цирроза печени. Узлы-регенераты состоят из делящихся гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами), возможна дистрофия гепатоцитов (белковая при вирусном гепатите В, жировая при токсическом поражении). Нередко заметна пролиферация холангиол, холестаз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев) и связан с различными причинами (фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз печени при токсическом повреждении и др.). Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции, поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образована узлами разных размеров, превышающими 3 мм в диаметре, разделёнными плотными широкими сероватыми прослойками соединительной ткани. Гистологически нормальное строение печени нарушено, видны узлы-регенераты разных размеров, окружённые со всех сторон соединительной тканью, радиальной ориентации балок нет, центральная вена отсутствует или смещёна к периферии. Узлы-регенераты разделены широкими соединительно-тканными прослойками, в них заметны сближенные триады, лимфо-макрофагальная инфильтрация, пролиферирующие жёлчные протоки. Гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, множество регенерирующих клеток.

◊ Клинически для постнекротического цирроза характерны ранняя печёночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

● Портальный цирроз печени — следствие внедрения в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведёт к соединению центральных вен с портальными полями и появлению мелких ложных долек.

◊ Характерна однородность микроскопической картины: тонкопетлистая соединительнотканная сеть, малые размеры ложных долек. Цирроз печени обычно бывает финалом хронического алкогольного гепатита или вирусного гепатита С, что определяет характер дистрофии гепатоцитов и инфильтрата. На ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не более 3 мм, узлы ярко-жёлтые, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани. В финале заболевания печень может уменьшаться в размерах, приобретать коричнево-красный цвет, размер узлов 3–10 мм. Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделённые узкими прослойками соединительной ткани. Жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, в их цитоплазме иногда находят алкогольный гиалин (тельца Мэллори). Кроме того, происходит инфильтрация септ, пролиферация жёлчных протоков.

◊ Портальный цирроз печени развивается в течение нескольких лет. Типичны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печёночно-клеточная недостаточность. Истинным портальным циррозом называют первичный билиарный цирроз, в его основе — негнойный деструктивный холангит и холангиолит.

● Смешанный цирроз имеет признаки как постнекротического, так и портального цирроза печени.

Пары терминов «макронодулярный»/«постнекротический» и «микронодулярный»/«портальный» соответствуют друг другу, однако это не синонимы.

Клиническая картина цирроза печени, в большинстве случаев, яркая, хотя примерно у 20% больных цирроз долго бывает бессимптомным. В 20% случаев цирроз печени диагностируют посмертно.

Ранняя диагностика цирроза печени сложна из-за неясности жалоб и объективных симптомов. Это заболевание нарушает функцию многих органов, поэтому одна морфологическая форма может давать разнообразную симптоматику. Ранние и стойкие симптомы большинства больных: плохое самочувствие, утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, боль в животе.

● Гепатолиенальный синдром — увеличение печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия), сопровождает любой цирроз печени. Спленомегалия вызвана выраженным венозным застоем, диффузным полнокровием и фиброзом красной пульпы, значительным количеством артериовенозных шунтов, способствующих дальнейшему нарушению портальной гемодинамики. Консистенция печени и селезёнки достаточно плотная, их размер зависит от стадии болезни и не всегда отражает тяжесть процесса. При далеко зашедшем циррозе с выраженной печёночно-клеточной недостаточностью печень уменьшена.

● Гиперспленизм — частый спутник гепатолиенального синдрома представляет собой снижение количества форменных элементов в крови (лейкопению, тромбоцитопению, анемию) и увеличение количества клеток в костном мозге. В периферической крови отмечают не только тромбоцитопению, но и низкую адгезивность тромбоцитов. Геморрагический синдром при циррозе печени возникает на фоне этих изменений. Анемия различного генеза бывает часто.

● Желтуха — один из основных симптомов цирроза, вызван неспособностью гепатоцитов к метаболизму билирубина, уровень последнего в сыворотке отражает степень повреждения клеток печени. Кроме того, желтуха может быть показателем гемолиза. Однако цирроз печени с массивными некрозами паренхимы иногда протекает без желтухи.

● Повышение температуры тела от нескольких дней до нескольких недель наблюдают при выраженной активности и декомпенсации цирроза.

● Варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе, двенадцатиперстной кишки — один из частых симптомов цирроза печени, а кровотечение из них — наиболее серьёзное осложнение. Венозные коллатерали, включая мезентериальные, выявляемые только при ангиографии или оперативном вмешательстве, могут стать источником массивных кровотечений с летальным исходом. Реже возможны менее интенсивные кровотечения из геморроидальных вен. Недостаточность кардии желудка приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании желудочного сока провоцирует пищеводные кровотечения.

● Хронический гастрит при циррозе печени часто вызван воздействием токсичных продуктов и факторами, возникающими при портальной гипертензии. У 10–18% больных диагностируют эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

● Гепатопанкреатический синдром возникает часто, так как при циррозе печени обычно поражена и поджелудочная железа, что можно объяснить общностью крово- и лимфообращения, гормональной регуляции, общими путями оттока жёлчи и панкреатического сока.

● Синдром недостаточности всасывания обусловлен нарушением эмульгирования жиров из-за ограниченного поступления в кишечник жёлчных кислот, размножением патогенной микрофлоры в тонком кишечнике, в частности, колиформных бактерий, выделяющих экзотоксин. Изменение функций печени, портальная гипертензия, патология желудка и поджелудочной железы нарушают всасывание веществ кишечной стенкой.

● Эндокринные нарушения также сопровождают цирроз печени, большинство их выражено нерезко. Однако при декомпенсированном циррозе часты нарушения половой функции: изменение либидо и потенции, типа оволосения туловища. У больных повышен уровень тестостерона в крови за счёт его связанной, т.е. гормонально-неактивной фракции. В декомпенсированной стадии концентрация тестостерона, наоборот, снижена, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нарастает. Его образование стимулирует продукцию эстрогенов. Повышение содержания эстрадиола — причина гипогонадизма и феминизации у больных циррозом печени. Нарушения углеводного обмена бывают у 50% больных.

● Сердечно-сосудистая система также страдает при поражении печени, однако механизм этого неясен.

● Центральная нервная система. При циррозе печени отмечают психические расстройства, связанные с длительной интоксикацией и развитием токсической энцефалопатии. Астения особенно часта и может быть первым клиническим симптомом цирроза печени.

● Синдром портальной гипертензии. Развитие его связано с повышенной сопротивляемостью току крови из-за диффузного разрастания соединительной ткани в печени и нарушения обычной циркуляции крови и лимфы. Клинические проявления: асцит, образование портокавальных и кавакавальных анастомозов (нижняя треть пищевода и кардиальный отдел желудка, вены передней брюшной стенки, геморроидальное сплетение), спленомегалия.

Течение цирроза печени обычно хроническое прогрессирующее. Сроки развития зависят от этиологии. Так, при наложении еюно-илеального анастомоза, врождённой атрезии жёлчных путей цирроз развивается в течение нескольких месяцев, вирусный и вторичный билиарный цирроз — в течение 1,5–5 лет, алкогольный и первичный билиарный — в течение 5–15 лет, цирроз печени при гемохроматозе — ещё медленнее. Обострения могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями, злоупотреблением алкоголем, нарушением режима и др. Иногда возможны длительные ремиссии и стабилизация процесса.

вирусный цирроз печени

Цирроз печени может быть непосредственным исходом острого вирусного гепатита, однако проявиться лишь спустя 2–15 лет после начала заболевания. Клиническая картина в период обострения напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, астеновегетативный и диспепсический синдромы, лихорадка. Желтуха при вирусном циррозе умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется, несмотря на проводимую терапию.

Функциональная недостаточность печени при вирусном циррозе возникает рано и совпадает с периодами обострений. Кровотечения из расширенных вен пищевода бывают чаще, чем при циррозах другой этиологии. Асцит появляется на поздних стадиях болезни, однако реже, чем при алкогольном циррозе печени. У большинства больных обнаруживают спленомегалию и гиперспленизм.

Из лабораторных данных характерен высокий уровень белка плазмы, гипопротеинемия характерна лишь в конечной стадии. Значительно уменьшено содержание альбуминов, резко повышен уровень глобулинов, особенно их γ-фракции. Уровень общего холестерина, протромбина, мукополисахаридов обычно понижен. В развёрнутой стадии болезни резко возрастает уровень аминотрансфераз сыворотки и активность печёночных ферментов.

Течение вирусного цирроза печени бывает непрерывно и медленно прогрессирующим с периодами длительной стабилизации.

В развёрнутой стадии с системными проявлениями обнаруживают кожные высыпания, серозиты, аменорею, гипоплазию половых органов, гирсутизм, симптомы сахарного диабета, желтуху, лихорадку, боли в животе, сосудистые звездочки, гепато- и спленомегалию, гиперспленизм. При переходе в терминальную стадию нарастают печёночно-клеточная недостаточность и асцит, присоединяется бактериальная инфекция. Причина смерти большинства больных — печёночная кома, реже осложнения портальной гипертензии.

Алкогольный цирроз печени

Иначе называют лаэннековским, мелкоузловым, монолобулярным. Развивается у 8–20% интенсивно пьющих людей, чаще мужчин в срок от 5 до 20 лет. Характерен прогрессирующий фиброз печени, когда тонкие прослойки соединительной ткани (септы) вторгаются в ацинус со стороны, как центральных вен, так и портальных трактов, дробя паренхиму на мелкие фрагменты одинаковых размеров (мономорфные). Эти фрагменты, окружённые соединительной тканью, с радиальной ориентацией балок, узловой регенерацией гепатоцитов, без центральной вены называют ложными дольками, или узлами-регенератами. Цирроз печени формируется быстро и протекает наиболее злокачественно при сочетании алкоголизма и вирусного гепатита.

Основывать диагноз алкогольного цирроза печени только на данных анамнеза трудно, так как многие пациенты скрывают свое пристрастие к алкоголю. Важны неврологические и соматические проявления алкоголизма. В зависимости от степени печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии говорят о компенсированном и декомпенсированном циррозе печени. О его активности судят по клиническим проявлениям, данным гистологического и биохимического исследования. Начальная стадия алкогольного цирроза чаще всего бессимптомная, однако, при осмотре часто выявляют значительное увеличение печени. Преобладает синдром портальной гипертензии. Увеличение селезёнки обнаруживают значительно позднее, а асцит значительно раньше, чем при вирусном поражении печени. Иногда асцит — причина первого обращения к врачу.

Значительно раньше, чем при вирусном циррозе печени, присоединяются признаки гиповитаминоза, недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы, нарушение всасывания в кишечнике, резкое похудание. Цирроз печени при алкоголизме часто сочетается с полиневритом, миопатией, атрофией мышц, контрактурой Дюпюитрена, увеличением околоушных желёз, выпадением волос, атрофией яичек, что связано с действием хронической алкогольной интоксикации на многие органы и системы.

Признаки терминальной стадии алкогольного цирроза печени: крайнее истощение больных (кахексия), тяжёлая печёночно-клеточная недостаточность, желтуха, геморрагический синдром, лихорадка, стойкий асцит. Серьёзное осложнение алкогольного цирроза — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода с последующей печёночной комой. Возможно развитие гепаторенального синдрома, пневмонии или перитонита. Функциональные пробы печени обычно изменены незначительно. Отмечают гиперпротеинемию, умеренную гипергаммаглобулинемию, повышение активности аминотрансфераз не более чем в 3–4 раза по сравнению с нормой, увеличение уровня IgA.

Анемия — частый признак алкогольного цирроза печени. Причины её разнообразны: кровопотери, обусловленные эрозивным гастритом, геморроем, угнетение алкоголем кроветворения в костном мозге (гипопластический тип); нарушение всасывания, метаболизма и алиментарный дефицит фолиевой кислоты (мегалобластический тип), нарушение обмена пиридоксина и связанная с ним недостаточность синтеза гема (сидероахрестический тип), повышенный гемолиз эритроцитов.

Морфологические признаки активности цирроза печени: большое количество ступенчатых, пятнистых, сливающихся и мостовидных некрозов, выраженная гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, розетки гепатоцитов, обилие очаговых и/или лимфогистиоцитарных инфильтратов как в ложных дольках, так и в фиброзных септах. Возможно утолщение трабекул в результате регенерации гепатоцитов, появление новых соединительнотканных септ, дробящих ложные дольки на более мелкие фрагменты.

Осложнения цирроза печени: печёночно-клеточная недостаточность, печёночная энцефалопатия и кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, кишечника, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Нередки инфекционные осложнения, особенно при алкогольном циррозе: пневмония, спонтанный перитонит при асците, сепсис.

Желудочно-кишечные кровотечения (у 45% больных) и печёночная энцефалопатия (в 67% случаев) — самые частые осложнения цирроза печени. Источник кровотечения — варикозно расширенные вены нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка, реже — эрозивный гастрит, эзофагит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Имеют значения нарушения свертывающей системы крови и резкое повышение давления в системе воротной вены. У 34% больных смертельный исход может наступить после первого кровотечения.

Инфекционные осложнения бывают на фоне гиперспленизма с гранулоцитопенией и метаболических нарушений. Течение инфекций обычно смазанное, атипичное. Упорная лихорадка у больных циррозом печени требует исключить пневмонию, сепсис, бактериальный эндокардит, в редких случаях туберкулёз.

В последнее десятилетие участилось развитие рака печени на фоне цирроза. По данным исследователей, такая трансформация была выявлена у 29% больных, причём в 75% случаев был выявлен гепатоцеллюлярный, а в 25% — холангиоцеллюлярный рак.

Прогноз при циррозе печени зависит от её функционального состояния, этиологии, наличия осложнений. Цирроз печени принято считать необратимым заболеванием, однако, в последнее время появились сообщения о возможности регрессии фиброзных септ, особенно у больных гемохроматозом.

● Декомпенсированный цирроз. Через 3 года остаются в живых 11–40% больных. Продолжительность жизни больных с асцитом редко превышает 3–5 лет. Летальность при развитии печёночной комы 80–100%, при перитоните — 50%. Однако показатели зависят и от этиологии заболевания.

● Цирроз как исход вирусного гепатита B. Пятилетняя выживаемость — около 55%, при бессимптомном неактивном течении может превышать 70%. Причины смерти — обычно печёночно-клеточная недостаточность (80%) и/или гепатоцеллюлярная карцинома (40%). Ухудшает прогноз присоединение HDV-инфекции.

● Цирроз как исход вирусного гепатита С имеет неопределённый прогноз. Прогрессирование медленное. Летальность 2–5% в год связана с развитием портальной гипертензии, печёночной недостаточности или гепатоцеллюлярной карциномы (частота развития опухоли — 3–4% в год). Декомпенсированный HCV-цирроз — одна из частых причин трансплантации печени (до 40% всех трансплатаций).

● Алкогольный цирроз печени. Течение обычно благоприятное, особенно после прекращения приёма алкоголя, налаживания питания и приёма витаминов. Среди продолжающих выпивать четырёхлетняя выживаемость составляет менее 50%, а среди прекративших употребление алкоголя — более 70–75%. Однако даже в далеко зашедшей стадии возможна компенсация тяжёлых функциональных нарушений печени. Возможна трансформация алкогольного цирроза в цирроз-рак в 5–15% случаев.

Билиарный цирроз печени

Причина билиарного цирроза — длительный внутри- или внепечёночный холестаз. Различают следующие варианты заболевания.

● Первичная билиарная болезнь с прогрессирующим разрушением жёлчных протоков и уменьшением их числа (дуктопения). К ней относят первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

● Вторичный билиарный цирроз в результате длительной или повторной закупорки крупных жёлчных протоков.

Первичный билиарный цирроз

Хроническое гранулематозное деструктивное воспаление междольковых и септальных жёлчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к длительному холестазу, на поздних стадиях — к формированию цирроза печени. Распространённость заболевания невелика (23–50 больных на 1 млн взрослого населения, 6–12% среди всех циррозов печени). В последние годы заболеваемость первичным билиарным циррозом в развитых странах растёт.

Этиология заболевания неизвестна, установлена лишь его неинфекционная природа. Определённую роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, однако частота их невелика — 1–7%. У больных первичным билиарным циррозом преобладают генотипы HLA-DR2, DR3, DR4. Возможно, развитию заболевания способствует недостаточность иммуносупрессорной системы.

Патогенез. Основное значение в развитии первичного билиарного цирроза имеют аутоиммунные клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина». Мишень иммунной агрессии —антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) эпителия внутрипечёночных жёлчных протоков. В результате происходит их повреждение, а также перекрёстные аутоиммунные реакции с антигенами других тканей и органов. Это предположение подтверждают данные о чрезвычайно высокой плотности антигенов гистосовместимости на мембранах билиарного эпителия, сходстве многих клинико-лабораторных, морфологических проявлений первичного билиарного цирроза и болезни «трансплантат против хозяина».

В патогенезе заболевания имеют значение нарушения в субпопуляциях T-лимфоцитов: концентрация и активность хелперов повышены, супрессоров — понижены. Степень этих нарушений коррелирует с выраженностью воспалительного инфильтрата в печени. Особенно велико содержание T-хелперов в зоне пролиферации холангиол портальных трактов, где находят большое количество B-лимфоцитов, секретирующих иммуноглобулины.

Морфология. Печень несколько увеличена, зеленоватого цвета, на поздних стадиях с мелкогранулярной поверхностью. Лимфатические узлы в воротах печени увеличены. Морфологически выделяют следующие стадии первичного билиарного цирроза печени:

 дуктальная — хронический негнойный деструктивный холангит;

 дуктулярная — пролиферация жёлчных протоков и перидуктальный фиброз;

 фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени;

 цирроз печени.

Клиническая картина. Болеют преимущественно женщины старше 35 лет. Мужчины заболевают лишь в 10–15% случаев. Средний возраст больных 53 года. Ранние проявления: кожный зуд, пигментация кожи, желтуха, ксантелазмы, внепечёночные знаки, гепато- и/или спленомегалия, неспецифические симптомы.

Кожный зуд — наиболее характерный ранний симптом болезни. Вначале он имеет перемежающийся характер, затем становится постоянным, усиливаясь после тёплой ванны и ночью. Зуд без желтухи может быть причиной длительного лечения пациента по поводу неустановленного «кожного заболевания».

На начальных стадиях болезни, особенно у женщин возникает тёмно-коричневая пигментация кожи, вначале в области лопаток, а затем диффузная. Её связывают с отложением меланина в эпидермисе.

Признаки развёрнутой стадии: прогрессирующее ухудшение состояния больного, лихорадка, уменьшение кожного зуда при нарастании желтухи, пигментация и огрубение кожи, очаги депигментации, сходные с витилиго, сыпь. Печень становится огромной, занимает оба подреберья. Появляются признаки портальной гипертензии, однако асцит бывает редко, только в терминальной стадии болезни.

Для первичного билиарного цирроза печени характерны многочисленные системные поражения, проявляющиеся изменением экзокринных желёз (слёзных, слюнных, поджелудочной железы), почек (тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит), сосудов (васкулит), желудочно-кишечного тракта (дуоденит, папиллит). Синдром Шёгрена выявляют у 70–100% больных. Поражение глаз может долго существовать без вовлечения слюнных желёз и наоборот. Проявление полигландулярного синдрома — секреторная недостаточность поджелудочной железы, вызывающая стеаторею. Изменения костей проявляются резорбцией костной ткани с системным остеопорозом, остеомаляцией. В лёгких выявляют избыточное развитие соединительной ткани, связанное с поражением печени (недостаток α₁-антитрипсина). Эндокринные нарушения у большинства больных затрагивают функцию яичников (аменорея, дисменорея).

Часто сочетание первичного билиарного цирроза печени с другими хроническими заболеваниями, преимущественно аутоиммунными: склеродермией (3–18% случаев), системной красной волчанкой, ревматоидным артритом (10%), тиреоидитом Хашимото (18–32%), миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом и др. С развитием иммунодефицитного состояния, особенно на фоне иммуносупрессивной терапии связывают частое возникновение злокачественных опухолей внепечёночной локализации у этих больных.

Осложнения первичного билиарного цирроза: печёночно-клеточная недостаточность, кровотечения, переломы костей, образование камней в жёлчном пузыре, развитие холангиоцеллюлярной карциномы (чаще у мужчин).

Прогноз первичного билиарного цирроза зависит от стадии болезни. С момента появления первых клинических признаков происходит постепенное, на протяжении 10–12 лет прогрессирование процесса. В терминальной стадии нарастает печёночно-клеточная недостаточность, возникают асцит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия. Летальный исход чаще вызывают кровотечение из варикозно расширенных вен, печёночная кома, септицемия.

Первичный склерозирующий холангит

Хроническое заболевание с прогрессирующими воспалительными и фиброзными изменениями внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, приводящими к их стенозу и облитерации. Заболевание диагностируют обычно в возрасте 30–40 лет, 90% больных — женщины. Известно несколько наследуемых форм. У больных выявляют гликопротеины HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DRw 52a.

Клиническая картина нарастает постепенно, в течение нескольких лет: боли в правом верхнем квадранте живота, подпечёночная желтуха, кожный зуд. Позже присоединяется печёночно-клеточная недостаточность и/или портальная гипертензия. В 30% случаев выявляют болезнь Крона, язвенный колит. Диагноз первичного склерозирующего холангита подтверждает холангиография: множественные короткие участки стеноза или мешковидные расширения по ходу внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, приобретающих чёткообразный вид.

Гистологически выявляют облитерацию жёлчных протоков, перидуктальный фиброз, воспаление и исчезновение протоков. Изменения приводят к мелкоузловому монолобулярному циррозу печени. Прогноз неопределённый. У 10–15% больных развивается холангиокарцинома.

Вторичный билиарный цирроз

Заболевание чаще возникает при длительном холестазе на уровне крупных внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. Этиологические факторы: желчнокаменная болезнь, послеоперационные и воспалительные сужения (стриктуры) жёлчных путей, индуративный панкреатит, первичные и метастатические опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, паразитарные заболевания печени и жёлчных путей (эхинококкоз печени, аскаридоз, описторхоз), реже кисты внутрипечёночных жёлчных протоков, вторичный склерозирующий холангит, у детей — врождённая билиарная атрезия, киста общего жёлчного протока, другие врождённые пороки развития жёлчных путей. Наиболее благоприятный фон для развития цирроза печени — неполная обструкция жёлчного протока. Формирование цирроза происходит в среднем в течение 3–18 мес после нарушения его проходимости.

В морфогенезе вторичного билиарного цирроза важную роль играет расширение внутрипечёночных жёлчных протоков. Вначале видна извитость мелких жёлчных протоков, выстланных цилиндрическим билиарным эпителием, очаговые некрозы гепатоцитов в центральных, а затем в периферических отделах долек. Перипортальные некрозы на большом протяжении образуют озёра жёлчи. Они возникают вследствие заброса жёлчи из внутрипечёночных жёлчных протоков и служат отличием от внутрипечёночного холестаза. При инфицировании (восходящем из двенадцатиперстной кишки или гематогенном) возникает полиморфноклеточная (с примесью значительного количества нейтрофильных лейкоцитов) инфильтрация портальных трактов. На фоне гнойного холангита могут развиться острые абсцессы печени и значительные перипортальные некрозы. Прогрессирование процесса вызывает фиброз и формирование соединительнотканных септ, соединяющих портальные зоны с центрами долек. Очаговая или узловая регенерация гепатоцитов нарушает дольковую структуру, формируется билиарный мелкоузловой монолобулярный цирроз.

Клинически вторичный билиарный цирроз может проявляться эпизодами желтухи, кожного зуда, однако часто его развитие замаскировано симптомами основного заболевания.

Причины смерти: печёночно-клеточная недостаточность или вторичная инфекция (двусторонняя бронхопневмония, абсцедирование, сепсис).