logo
ТОМ 2

Развёрнутая классификация гломерулопатий

● Первичные гломерулопатии.

◊ Невоспалительные:

 минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз);

 фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз;

 мембранозная гломерулопатия (нефропатия);

 наследственный нефрит (синдром Альпорта);

 доброкачественная семейная гематурия (болезнь тонкой базальной мембраны).

◊ Воспалительные (гломерулонефрит).

Ä Острый постинфекционный (диффузный пролиферативный) гломерулонефрит.

Ä Мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонефрит:

 тип 1 (гломерулонефрит с субэндотелиальными депозитами);

 тип 2 (болезнь плотных депозитов);

 тип 3 (гломерулонефрит с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами).

Ä Гломерулонефрит с полулуниями (экстракапиллярный пролиферативный, гломерулонефрит с антителами к гломерулярной базальной мембране).

● Вторичные гломерулопатии:

 диабетический гломерулосклероз;

 амилоидная нефропатия;

 парапротеинемическая нефропатия (при множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрёма, криоглобулинемии);

 волчаночная нефропатия;

 гломерулонефрит при бактериальном эндокардите;

 гломерулонефрит при болезни Шёнляйна–Геноха.

ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Первичные гломерулопатии (невоспалительные и воспалительные) — группа самостоятельных заболеваний с преимущественным поражением клубочков почек.

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Минимальные изменения клубочков

Минимальная нефропатия (липоидный нефроз, идиопатический нефротический синдром, болезнь эпителиальных клеток, болезнь малых отростков подоцитов, незначительные гломерулярные нарушения) — гломерулопатия неясной этиологии и патогенеза, патология проницаемости стенки капилляров сосудистых петель, причина 70% случаев нефротического синдрома у детей. У взрослых это заболевание вызывает нефротический синдром в 20% случаев. При электронной микроскопии характерно диффузное исчезновение малых ножек подоцитов в клубочках (эпителиальные клетки тесно прилежат к базальной мембране), при световой и иммунолюминесцентной микроскопии клубочки практически не изменены. Отсутствие изменений в клубочках и выраженная дистрофия эпителия проксимальных канальцев (избыточное накопление в клетках белка и липидов) позволило обозначить этот процесс термином «липоидный нефроз». У детей это заболевание возникает, в основном, в возрасте 1–5 лет, мальчики болеют в 2–3 раза чаще, чем девочки. Связь с перенесёнными заболеваниями выявляют редко (в 20–30% случаев — респираторные инфекции, в 8–10% — обычная профилактическая вакцинация).

Этиология и патогенез липоидного нефроза до конца не известны. Так как в сыворотке больных определяют нормальные уровни компонентов комплемента С3, С4 и пропердина, а в клубочках отсутствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента, полагают, что гуморальные иммунологические механизмы не участвуют в патогенезе заболевания. Предполагают, что главная роль принадлежит T-лимфоцитам и цитокинам, вызывающим потерю отрицательного заряда базальной мембраной клубочков и изменения в цитоскелете подоцитов. Эти изменения приводят к исчезновению малых ножек и распластыванию подоцитов вдоль базальной мембраны капилляров клубочков. Экспериментально у крыс подобные морфологические изменения получены при введении аминонуклеозида пуромицина — токсического агента, повреждающего подоциты.

Клинические признаки. Характерна селективная протеинурия (альбуминов выделяется больше, чем глобулинов). У большинства взрослых и детей с липоидным нефрозом протеинурия полностью исчезает через 8 нед после начала кортикостероидной терапии. Однако у половины пациентов после отмены кортикостероидов возможны рецидивы протеинурии (иногда в течение 10 лет) без тенденции к прогрессированию, ухудшению функции почек и развитию ХПН. Типичен нефротический синдром (протеинурия более 30–35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10–30%).

Патоморфология. Почки резко увеличены, дряблые, капсулу легко отделить, обнажая желтоватую гладкую поверхность. Кора на разрезе широкая, желтовато-белая или бледно-серая, пирамиды серо-красные (большая белая почка). При микроскопии клубочки нормальные, иногда видны неровности и отёк эпителиальных клеток, при длительном течении незначительно увеличено число мезангиальных клеток и объём мезангиального матрикса. Базальная мембрана выглядит утолщённой, иногда можно обнаружить единичные склерозированные клубочки. В эпителии проксимальных канальцев — обычные для нефротического синдрома изменения: канальцы расширены, эпителий набухший, с включениями белка и липидов (рис. 15-1). Дистрофия, некробиоз и слущивание эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев — гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Атрофия канальцев и интерстициальные изменения отсутствуют.

Иммуногистохимически иммуноглобулины и комплемент в клубочках обычно не находят (рис. 15-1В). Иногда в мезангии обнаруживают неспецифические отложения IgM и компонента С3 комплемента.

Рис. 15-1. Липоидный нефроз. Монтаж. А) Гистологическая картина минимальных изменений (окраска по Джонсу–Моури, x200). Б) Исчезновение ножек подоцитов (Пд), базальные мембраны (БМ) не изменены, умеренное расширение мезангия за счёт гипертрофии мезангиальной клетки (Мк) и образования мембраноподобного вещества; Эк — эндотелиальная клетка (x12 000). В) Отсутствие люминесценции в капиллярах клубочка (прямой метод Кунса, x200).

При электронной микроскопии видна выраженная сглаженность или отсутствие малых отростков подоцитов — структур, формирующих один из компонентов фильтрационного барьера. Подоциты распластаны по наружной поверхности базальной мембраны клубочков, происходит отёк и диффузное набухание отростков подоцитов, в их телах увеличено содержание вакуолей, лизосом и других органелл. Электронноплотные отложения не заметны. В цитоплазме эпителиальных клеток канальцев — агрегация актина, множественные вакуоли, содержащие липиды и белок.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный при своевременном лечении глюкокортикоидами. В редких случаях возможно развитие минимальных изменений клубочков в фокальный сегментарный гломерулярный склероз и формирование на поздних стадиях болезни вторично сморщенной почки.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз

Для этой гломерулопатии характерны внутрикапиллярный склероз и гиалиноз (в отдельных клубочках и их сегментах), при этом неповреждённые сегменты и клубочки выглядят нормальными. Клинически проявляется нефротическим синдромом (10% случаев нефротического синдрома у детей и 10–20% — у взрослых). Терапия кортикостероидами, в отличие от липоидного нефроза неэффективна. Первичная форма заболевания наиболее часта у детей. Вторичную форму (в основном, у взрослых) считают гиперфильтрационным повреждением. Её диагностируют при заболеваниях, поражающих сосуды клубочков, когда в сохранённых клубочках развивается гиперфильтрация, вызывающая гломерулярный склероз. Аналогичные морфологические изменения клубочков обнаруживают при СПИДе, героиновой нефропатии. На ранних стадиях большинство почечных телец выглядит нормальными, изменения обнаруживают лишь в 10% клубочков.

Этиология и патогенез заболевания неясны. В почечном трансплантате оно иногда рецидивирует уже через 24 ч, что позволяет предположить системность процесса (участие клеточного иммунитета, цитокинов или циркулирующих токсинов). Виды фокального сегментарного гломерулярного склероза/гиалиноза:

 идиопатический (присоединяется к другим первичным гломерулопатиям, например, IgA-нефропатии);

 гломерулярный склероз при уменьшении почечной массы (нефрэктомия, односторонняя агенезия почки);

 вторичный (при употреблении героина или ВИЧ-инфекции).

Иногда фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз развивается из липоидного нефроза. Учитывая это, к патогенетическим механизмам развития заболевания в настоящее время относят нарушение проницаемости и гипертрофию клубочков, гиперфильтрацию, липидные нарушения.

Клинические признаки: нефротический синдром (протеинурия более 30–35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10–30%), повышение АД, на поздних стадиях — ХПН. Ранний объективный симптом — пенистая моча.

Патоморфология. Почки вначале увеличены, затем происходит постепенное уменьшение их размеров, уплотнение, поверхность становится мелкозернистой.

В начале поражены юкстамедуллярные клубочки, на поздних стадиях изменения распространяются к коре (рис. 15-2). В клубочках заметен сегментарный гиалиноз/склероз, склерозированные сегменты тесно спаяны с капсулой, в них часто определяют пенистые клетки, отложения гиалиноподобных масс, окклюзию просвета гомогенным эозинофильным материалом (ШИК-позитивный материал). Неизменённые сегменты и клубочки выглядят нормальными, хотя возможен рост мезангиальных клеток. Очаговая атрофия канальцев видна на ранних стадиях заболевания, в более поздних стадиях тубулоинтерстициальные изменения преобладают над клубочковыми (очаговая атрофия нефротелия, в строме — пенистые клетки и лимфоидная инфильтрация).

Рис. 15-2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз (монтаж): а) склероз и гиалиноз сосудистого пучка в области рукоятки, окклюзия просвета капилляров (окраска гематоксилином и эозином, x200); б) отложение PAS-положительного материала сегментарного характера (PAS-реакция, x400); в) пенистые клетки в строме коркового слоя (окраска гематоксилином и эозином, x200); г) иммунные комплексы комковатого характера в мезангии и на гломерулярной базальной мембране (ГБМ), содержащие IgM (прямой метод Кунса, x200); д) просвет капилляров сужен, расширение мезангия за счет накопления мезангиального матрикса, в подоцитах — включения липидов (x5400). Л — липиды, ПК — пенистые клетки, ММ — мезангиальный матрикс.

Иммуногистохимически в поражённых сегментах обнаруживают неспецифические отложения IgM и компонента С3 комплемента, реже IgG, C4 и Clq.

Электронная микроскопия обнаруживает исчезновение малых отростков подоцитов (как при липоидном нефрозе), складчатость и утолщение гломерулярной базальной мембраны, спадение капилляров, накопление зернистого электронноплотного материала в повреждённых сегментах (плазменные белки — результат инссудации). Характерен коллапс утолщённых капиллярных петель.

Исходы и осложнения. Прогноз неблагоприятен, с исходом в нефросклероз и ХПН (у большинства больных в течение 10 лет, в тяжёлых случаях до 3 лет). Обычно заболевание нечувствительно к кортикостероидной терапии. Трансплантация почки эффективна, но более чем у половины реципиентов происходит рецидив (в трансплантированной почке появляются такие же изменения).

Мембранозная гломерулопатия

При этом заболевании происходит отложение иммунных комплексов на эпителиальной (наружной) стороне гломерулярной базальной мембраны. Мембранозная нефропатия — наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых (30% случаев). Заболевание диагностируют в любом, чаще среднем возрасте. Оно не поддаётся терапии кортикостероидами и постепенно переходит в ХПН, требующую гемодиализа.

Этиология и патогенез связаны с иммунокомплексным воспалением. В состав иммунных комплексов, прикрепляющихся к стенкам мелких сосудов, входят антитела IgG. Фиксация иммунных комплексов на стенках сосудов вызывает внутрисосудистую гиперкоагуляцию, тромбообразование нарушает микроциркуляцию, а повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому и системному поражению (нефрит Хеймана). Циркулирующие антитела взаимодействуют in situ с антигенным комплексом подоцитов в почечных клубочках. Образующиеся иммунные комплексы связываются с компонентами базальной мембраны и как бы погружаются в неё из-за активного накопления компонентов базальной мембраны между депозитами иммунных комплексов. Образование иммунных комплексов активирует мембрано-атакующий комплекс С5b-C9, индуцирующий протеазы и метаболиты кислорода, частично растворяющие иммунные комплексы. Изменения базальной мембраны капилляров клубочков вызывают потерю ей отрицательного заряда и, как следствие, протеинурию. Большинство мембранозных нефропатий (80–85%) — первичные (идиопатические), 15–20% мембранозных нефропатий — вторичные. Экзогенные и эндогенные причины вторичных мембранозных нефропатий:

 злокачественные опухоли, чаще лёгких и толстой кишки (рак, меланома);

 системная красная волчанка (до 10% больных имеют мембранозную нефропатию);

 лекарственные средства и соли металлов (препараты золота, пеницилламин, каптоприл);

 инфекционные заболевания (хронический вирусный гепатит В, сифилис, малярия и др.).

Клиническая картина. Обычное проявление мембранозной нефропатии — нефротический синдром (протеинурия более 30–35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10–30%). Приблизительно у пятой части больных выявляют гематурию и повышение АД.

Патоморфология. В начальной стадии развития болезни наблюдают увеличение, затем постепенное уменьшение и уплотнение почки. Гистологическая картина (рис. 15-3) клубочковых изменений зависит от давности заболевания. На начальной стадии клубочки выглядят неизменёнными, иногда увеличены размеры клубочков при обычном количестве клеток. Позже определяют утолщение стенок капилляров клубочков, а при серебрении обнаруживают выросты наружной поверхности гломерулярной базальной мембраны, обозначаемые как «шипы». При трёхцветной окраске между «шипами» видны фуксинофильные отложения. В дальнейшем наблюдают двухконтурность и значительное утолщение базальной мембраны с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны). В конечной стадии происходит коллапс капиллярных петель. В эпителии проксимальных канальцев находят белковые и липидные включения. На поздних стадиях развиваются канальцевая атрофия и фиброз стромы почки.

Рис. 15-3. Мембранозная нефропатия, II стадия (монтаж): а) диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочка (окраска гематоксилином и эозином, x200); б) пунктирность и «шипики» на базальных мембранах капилляров клубочка (окраска по Джонсу–Моури, x400); в) иммунные комплексы гранулярного вида на базальных мембранах капилляров клубочка, содержащие IgG (прямой метод Кунса, x400); г) утолщение базальных мембран (БМ) капилляров с отложением депозитов (Д) на субэндотелиальной стороне (x12 000).

Иммуногистохимически выявляют мелкогранулярные диффузные отложения IgG и компонента С3 в стенках капиллярных петель (редко IgM и IgA).

Стадии изменений клубочков по данным электронной микроскопии:

I — мелкие электронноплотные субэпителиальные отложения на наружной поверхности базальной мембраны, очаговое сглаживание малых отростков подоцитов;

II — появление «шипиков» на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны вокруг депозитов, сглаживание малых отростков подоцитов;

III — депозиты полностью погружены в базальную мембрану, мембрана утолщена;

IV — депозиты элиминированы, в мембране пустоты (губчатая базальная мембрана, «изъеденная молью»).

Исходы и осложнения. 70% больных, не получая лечения, чувствуют себя хорошо в течение нескольких лет. У 25% больных возможны спонтанные ремиссии с растворением иммунных комплексов и возвращением базальной мембраны к нормальной толщине (причина неизвестна). У 10–20% пациентов быстро прогрессирует почечная недостаточность с исходом в нефросклероз.

Наследственный нефрит

Содержание раздела «Наследственный нефрит» смотрите в книге.

Доброкачественная семейная гематурия

Доброкачественная семейная гематурия (болезнь тонких базальных мембран) — наследственное заболевание, его основной признак — истончение базальной мембраны клубочка. В отличие от синдрома Альпорта, доброкачественная семейная гематурия протекает благоприятно и не приводит к развитию почечной недостаточности. Этиология и патогенез заболевания изучены плохо.

Клиническая картина. Заболевание проявляется во взрослом возрасте. Основной симптом — рецидивирующие протеинурия и гематурия.

Патоморфология. Макроскопически почки не имеют характерных изменений. Изменений в клубочках обычно не определяют, в эпителии канальцев — вакуоли, содержащие белок и липиды. Иммуногистохимически иммуноглобулины и комплемент не обнаруживают. Гломерулярная базальная мембрана истончена, её трёхслойность сохранена.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, продолжительность жизни не уменьшена, почечная недостаточность не развивается.