203. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей.

Рентгеноскопия. При рентгеноскопии почки не видны. Однако на рентге­нограммах (обзорные снимки) у астеничных субъектов нередко удается опре­делить овальные тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме также не различимы.

Для определения размеров и формы почки в диагностически сложных случаях (подозрение на опухоль) делают рентгеновские снимки почек после на­ложения больному пневморена или пневморетроперитонеума — введения кис­лорода в ретроперитонеальное пространство или околопочечную область. На рентгенограммах почек, произведенных на фоне пневморена или пресакраль-ного пневморетроперитонеума на светлом фоне введенного газа, тени почек контурируются значительно лучше, чем на простых обзорных снимках.

Экскреторная урография. Больному внутривенно вводится контрастное ве­щество, хорошо выделяемое почками (раствор йодсодержащего препарата триомбраста), затем делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности (по тому, хорошо ли ими выделяется контраст), о размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов (камней) (рис. 136, а, б). Однако при плохой функциональной способности почек контрастное вещество выделяется ими плохо, и это исследование, как правило, не удается.

Ввиду более трудной переносимости больными и большой технической сложности значительно реже, только по особым показаниям, проводится ре­троградная пиелография, при которой жидкое(йодамид, триомбраст) или га­зообразное (кислород, воздух) контрастное вещество вводится в почечные ло­ханки с помощью специальных мочеточниковых катетеров, через цистоскоп. Ретроградная пиелография производится в случаях, когда данные, полученные при экскреторной пиелографии, недостаточно убедительны для точного уста­новления характера поражения почечной лоханки или же

когда имеются про­тивопоказания к введению контрастного вещества в вену (повышенная чув­ствительность к йодистым препаратам). Одновременная двусторонняя ретро­градная пиелография недопустима, так как чревата тяжелыми осложнениями.

Определить расстройство кровоснабжения почек вследствие нарушения кровотока в почечной артерии (стеноз, атеросклеротическая бляшка) позво­ляет почечная ангиография (нефроангиография) — рентгенологический метод исследования с введением особого контрастного вещества (диодраста, кардио-траста) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту, на уровне отхождения почечных артерий.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря проводится как с диагностической, так и с лечебной целью (взятие пробы мочи для исследования, освобождение мо­чевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промы-вание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и др.). Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев производится мягким резиновым ка­тетером; перед введением в мочеиспускательный канал катетер стерилизую! кипячением и смазывают вазелиновым маслом.

Цистоскопия

Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, предста­вляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической системой. Цистоскопия позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, уста­новить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции. С помощью специального тонкого катете­ра можно взять для исследования мочу из каждой почки отдельно, провести исследование функции почек (хромоцистоскопия). При хромоцистоскопии больному внутривенно вводят 5 мл 0,5 — 10% раствора индигокармина и за­тем через цистоскоп фиксируют время появления из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточника через 3 — 5 мин после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствую­щего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет.

Биопсия почек

В последнее время в нефрологических отделениях стала производиться с диагностической целью чрескожная микробиопсия почек. Кусочек почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной биопсийной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны поясницы в обла­сти проекции почки. Полученный кусочек почечной ткани исследуют под ми­кроскопом. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность к антибиотикам выявленных микробов. Чрескожная нефробиопсия проводится с целью уста­новления характера опухоли почки, диагностики хронического гломерулоне-фрита, амилоидоза и в ряде других случаев. Чрескожная нефробиопсия прово­дится строго по показаниям, так как она может сопровождаться рядом тяжелых осложнений.

Ультразвуковая эхография

В последнее время получает распространение метод ультразвуковой эхо-графии, надежность которого чрезвычайно высока при диагностике объемных процессов в почках, наличии в них камней (рис. 137), определении отклонений в топографии.

Радиоизотопные методы исследования

Больному вводят внутривенно диодраст или гиппуран, меченный131!, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде харак­терных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченного препарата (отражает суммарную секреторную функцию почек), накопление препарата в мочевом пузыре, являющееся показателем со­стояния суммарной уродинамики в системе верхних мочевыводящих путей. Исследование позволяет получить представление о функции почек при хрони­ческом гломерулонефрите, туберкулезном поражении, пиелонефрите, амилои-дозе, диагностировать нарушение оттока мочи из одной почки, облегчает дифференциальную диагностику гипертензий и др. (рис. 138).

Сканирование почек. В ряде случаев производят сканирование почек. В этом случае с помощью специального прибора — гамматопографа или ска­нера — определяют накопление в почках введенного препарата, меченного ра-дисактивными изотопами, например неогидрина, меченного 203Н§. При этом на листе бумаги регистрируют тени почек — сканограмма (рис. 139). По ин­тенсивности накопления препарата (интенсивность тени) судят о функции по­чек. Наличие очаговых дефектов накопления позволяет диагностировать опу­холи, туберкулезное поражение почек и другие деструктивные процессы. По сканограмме можно определить также расположение, форму и величину почек.