156. Стеноз устья аорты. Этиология. Нарушения гемодинамики. Механизмы компенсации. Клинические симптомы. Изменения экг и фкг.

Сужение аортального отверстия (аортальный стеноз) создает препятствия для изгнания крови в аорту при сокращении левого желу­дочка. Наиболее частая причина аортального стеноза — ревматический эндо-кардит; реже стеноз развивается в результате бактериального эндокардита, атеросклероза или бывает врожденным.

Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана либо по­является вследствие рубцового сужения аортального отверстия.

Гемодинамика. Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает существенного нарушения кровообращения. При выраженном его сужении, когда поперечное сечение уменьшается от 3 см2 в норме до 1,0 — 0,5 см2, во вгземя систолы левый желудочек опоржняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется еще нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению же пуночка и повыше-нию в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компен­сируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию (рис. 93).

Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет может оставаться компенсированным пороком и не вызывать у больных каких-либо неприятных субъективных ощущений, даже при большой физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс кро­ви в артериальную систему приводит ^нарушению кровоснабжения гдгт^ГТ0-

ФиРОВаННОГО МИОкаргта; в свячи с чем у йгштлтмх пг»яв.тт<"г.тгя (?р,тта_япй ттяпти

сердца _по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приво­дит к головокружению, головной боли, склонности к обморокам. Эти явле­ния, как и боли в области сердца, чаще возникают при физической работе, эмоциональном напряжении.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. Верхушечный толчок сме­щен влево, реже — вниз, разлитой, высокий, резистентный. При пальпации области сердца над аортой часто выявляется систолическое дрожание («ко­шачье мурлыканье»).

При перкуссии определяются смещение левой границы влево и аортальная конфигурация сердца, что обусловлено гипертрофией левого желудочка.

При аускулътаиии сердца в области верхушки можно отметить ослабле-^ние ^уона^связаннпе с переполнением левого желудочка и удлинением его си­столы. Над аортой II тон ослаблен: в случаб неподвижности сросшихся ство­рок аортального кл'апана он может совсем не выслушиваться. Характерен гвубьЩ-еистолическийпгум на аорте, который связан с изгнанием крови через суженное отверстие. Этот шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве.

Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое арте­риальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.

Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходя­щем отделе (постстенотическое расширение); нередко обнаруживают обы­звествление створок аортального клапана.

На ЭКГ обычно находят признаки гипертрофии левого желудочка и не­редко признаки коронарной недостаточности. ФКГ отражает характерные для этого порока изменения тонов сердца: уменьшение амплитуды первого тона у верхушки сердца и амплитуды второго тона над аортой. Типичен для аор­тального стеноза регистрируемый над аортой систолический шум, запись ос­цилляции которого имеет характерную ромбовидную форму (рис. 94).

В диагностике сужения устья аорты помогает метод сфигмографии. На сфигмограмме сонной артерии отмечаются замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня»), отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи.

На ЭхоКГ регистрируется резкое снижение степени раскрытия аор­тальных створок во время систолы. Отражение от створок становится более интенсивным, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.

Аортальный стеноз долго остается компенсированным пороком. Недо­статочность кровообращения развивается при ослаблении сократительной способности левого желудочка и проявляется так же, как и при аортальной недостаточности.