175. Фракционное дуоденальное зондирование. Методика, оценка результатов.

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о работе поджелудочной железы. Методика дуоденального зондирования. Дуоденальное содержимое полу­чают с помощью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3 — 5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металличе­ская или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), далее — метки на расстоянии 70 и 80 см. Исследование производят натощак. Больной сидит, слегка приоткрыв рот; зонд вводят так, чтобы олива оказалась у корня языка, и предлагают сделать глотательное движение, лишь слегка помогая самостоятельному дви­жению зонда. При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышать через нос. Редко приходится прибегать к анестезии глотки и входа в пищевод. Когда зонд, судя по меткам, должен быть в желудке, его положение прове­ряют, аспирируя шприцем, вдетым в наружный конец зонда; в зонд должно поступать желудочное содержимое — слегка мутноватая жидкость кислой ре­акции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержи­мого двенадцатиперстной кишки, но реакция остается кислой. Когда нахожде­ние зонда в желудке установлено, больного кладут на правый бок, чтобы олива собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладывают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно заглаты­вать зонд до метки 70 см и дышать через рот; затем ожидают прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку, что происходит через 1 — Н/2 ч> а иногда и позже. Наружный конец зонда опускают в пробирку; штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Иногда зонд быстрее проходит через привратник, если больной, когда зонд уже находится в желудке, медленно хо­дит по комнате в течение 15 — 20 мин, постепенно заглатывая зонд до метки 70 см, и только после этого ложится на правый бок. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жид­кость щелочной реакции. Нужно иметь в виду, что при закупорке общего желчного протока (резкая желтуха!) содержимое кишки бесцветное и реакция его щелочная. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно вдуть шприцем воздух в зонд. Если он находится в желудке, больной ощу­щает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно ме­стоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Олива должна находиться между нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцати­перстной кишки. Если зонд задерживается перед привратником, больному дают выпить теплый раствор 2 — 3 г натрия гидрокарбоната в 10 мл воды.

Первая фаза исследования. Поступающее через зонд нормаль­ное дуоденальное содержимое имеет золотисто-желтый цвет, слегка вязкую консистенцию; оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока становится мутным от выпадения желчных кислот и холестерина. Эта порция, обозначаемая буквой А, представляет собой смесь желчи, панкреатического и кишечного сока в неизвестных соотношениях и по­этому особой диагностической ценности не имеет. Желчь А собирают в тече­ние 10 — 20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: наиболее часто — теплый раствор сульфата магния (25 — 50 мл 25 — 33% раствора), реже — растительное масло, яичные желтки, 10% раствор натрия хлорида, 30 — 40 мл 40% раствора глюкозы или 40% раствор сорбита, а также подкожно гормоны — холецистокинин или питуитрин.

Вторая фаза исследования. Вслед за введением в двенадцати­перстную кишку раздражителя выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. Вторая фаза в норме продолжается 4—6 мин после приема сульфата магния и около 10 мин после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

Затем наступает третья фаза — выделение золотисто-желтого содер­жимого желчного протока и шейки желчного пузыря (порция а!) и вслед за ней четвертая фаза — опорожнение желчного пузыря, сопровождающее­ся выделением более густой темно-желтого цвета, коричневого или оливково­го, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении — зеленоватого цвета желчи. это так называемая порция Б — пузырная желчь, выделение которой связано с положительным рефлексом Мельтцера — Лайона: соче-танным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинк­теров — пузырного и Одди. Пузырная желчь представляет собой как бы кон­центрат печеночной желчи. Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывающей способностью, особенно активно всасывается ион натрия, а вместе с ним и вода. Ионы калия, кальция, хлора всасываются значительно медленнее. В результате содержание желчных кислот и их солей увеличивает­ся в 5 — 8 раз, билирубина и холестерина — в 10 раз по сравнению с печеноч­ной желчью. Кроме того, эпителий желчного пузыря выделяет муцин, которо­го в порции В содержится 1—4%. В соответствии с емкостью желчного пузыря количество желчи В составляет 30 — 60 мл за 20 — 30 мин. Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда отсутствовать у здо­ровых людей, но обычно в таких случаях получается при повторном исследо­вании или при дополнительном введении растительного масла или питуитр­ина, атропина подкожно. Появление рефлекса после введения новокаина или атропина говорит о спазме сфинктера и против органического препятствия. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при желчнокаменной болезни, сморщивании желчного пузыря, закупорке пузырного протока кам­нем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и др. Выделение очень густой тем­ного цвета желчи или большого ее количества говорит о застое желчи при ди-скинезии желчных путей. Увеличение только интенсивности окраски наблю­дается при гемолизе (избыточное образование билирубина).

Пятая фаза исследования. После выделения порции В из зонда снова вытекает золотисто-желтого цвета желчь — порция С, которую считают печеночной, хотя, конечно, в ней имеется в каком-то количестве примесь сока двенадцатиперстной кишки. На протяжении всего исследования порции за каждые 5 мин собирают в отдельности. Такое фракционное дуоденальное зон­дирование дает возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют микроскопическим, химическим, а иногда и бакте­риологическим методами.