6.3. Методы отмены ивл

Восстановление спонтанного дыхания после продленной ИВЛ сопровождается не только возобновлением деятельности дыхательных мышц, но и возвратом к нормальным соотношениям колебаний внутригрудного давления. Изменения плеврального давления от положительных до отрицательных значений приводят к важным гемодина-мическим сдвигам: повышается венозный возврат, но также увеличивается постнагрузка на левый желудочек, и в результате возможно падение систолического ударного объема. Быстрое отключение респиратора может вызвать сердечную дисфункцию. Прекращать ИВЛ можно только после устранения причин, вызвавших развитие ОДН. При этом должны быть учтены и другие факторы: общее состояние больного, неврологический статус, показатели гемодинамики, водный и электролитный баланс и самое главное — возможность поддержания адекватного газообмена при самостоятельном дыхании.

Методика перевода больных после длительной ИВЛ на спонтанное дыхание с «отлучением» от респиратора представляет собой сложную, многоэтапную процедуру, включающую множество технических приемов — лечебную физкультуру, тренировку дыхательных мышц, физиотерапию на область грудной клетки, питание, раннюю активизацию больных [Гологорский В.А. и др., 1997].

Существует три метода отмены ИВЛ: 1) с помощью перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); 2) с помощью Т-образного коннектора, или Т-образный способ; 3) с помощью сеансов ВИВЛ.

Перемежающаяся принудительная вентиляция легких. Этот метод обеспечивает определенный уровень ИВЛ и позволяет больному дышать самостоятельно в промежутках работы респиратора. Постепенно сокращаются периоды ИВЛ и увеличиваются периоды самостоятельного дыхания. Уменьшается продолжительность ИВЛ — вплоть до полного ее прекращения. Эта методика не является достаточно безопасной для больного, так как самостоятельное дыхание ничем не поддерживается.

Т-образный метод. При этом методе периоды ИВЛ чередуются с сеансами самостоятельного дыхания через Т-вставочный коннектор при работающем респираторе. Обогащенный кислородом воздух поступает из респиратора, предотвращая попадание атмосферного и выдыхаемого воздуха в легкие больного. Даже при хороших клинических показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1—2 ч, после чего ИВЛ следует возобновлять на 4— 5 ч для обеспечения отдыха больного. Учащая и увеличивая периоды спонтанной вентиляции, достигают прекращения вентиляции на все дневное время суток, а затем и на сутки. Т-образный метод позволяет более точно определять функциональные показатели легочной функции при дозированном спонтанном дыхании. Он превосходит метод ППВЛ по эффективности восстановления силы и работоспособности дыхательной мускулатуры.

Метод вспомогательной респираторной поддержки. В связи с появлением различных способов ВИВЛ стало возможным использование их в период «отлучения» больных от ИВЛ. Среди них наибольшее значение имеет вспомогательная вентиляция легких, которую можно сочетать с режимами ПДКВ и ВЧ ИВЛ.

Обычно используется триггерный режим ИВЛ. К сожалению, многочисленные описания методов под разными названиями затрудняют понимание их функциональных различий и возможностей. Применение сеансов вспомогательной вентиляции легких в триггерном режиме улучшает состояние функции дыхания и стабилизирует кровообращение. Увеличиваются ДО, снижается частота дыхания, возрастают уровни PaO₂.

Путем многократного использования ВИВЛ с планомерным чередованием с ИВЛ в режимах ПДКВ и с самостоятельным дыханием удается добиться нормализации дыхательной функции легких и постепенно «отлучить» больного от респираторной помощи. Число сеансов ВИВЛ может быть различным и зависит от динамики основного патологического процесса и степени выраженности легочных изменений. Режим ВИВЛ с ПДКВ обеспечивает оптимальный уровень вентиляции и газообмена, не угнетает сердечную деятельность и хорошо переносится больными. Эти приемы могут быть дополнены ВЧ ИВЛ. В отличие от ВЧ ИВЛ, дающей лишь кратковременный положительный эффект, режимы ВИВЛ улучшают функцию легких и по сравнению с другими способами отмены ИВЛ обладают несомненным преимуществом.