45.1. Принципы обезболивающей терапии

При обезболивающей терапии у пациентов, независимо от характера травмы и повреждающего агента, необходимо решить следующие з а-д а ч и:

• оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;

• осуществить первичный выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии;

• проводить динамический контроль за эффективностью обезболивания;

• быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

Выраженность болевого синдрома у человека оценивается на основе жалоб, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизола, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и БАВ (прекалликреина, калликреина, ПГ E₂ и др.).

К сожалению, объективных методов оценки болевого синдрома, позволяющих независимо от пациента осуществлять контроль за динамикой болевых порогов, не существует. Большинство методов требуют обязательного участия пациента, его анализа собственных (субъективных) ощущений боли. Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Отсутствие сознания не означает отсутствие боли.

Методы оценки болевых ощущений подразделяются на субъективные, субъективно-объективные и частично объективные (табл. 45.1).

Таблица 45.1. Методы оценки болевых ощущений у пациентов в ОРИТ

Для успешного осуществления анальгетической программы требуется динамический контроль за выраженностью болевого синдрома на протяжении всего периода лечения.

Выбор метода и способа обезболивания является важнейшим моментом в лечении болевого синдрома. Существует несколько принципиальных подходов к выбору компонентов анальгетической терапии [Осипова Н.А., 1998].

I. Первичный выбор лечебных средств осуществляется на основе интенсивности болевого синдрома. «Слабая боль» легко купируется назначением ненаркотического аналь-гетика или комбинацией ненаркотического анальгетика с препаратами вспомогательной (адъювантной) терапии. Наиболее часто с целью купирования болевого синдрома назначают препараты, относящиеся к классу НПВС, или комбинированные препараты типа баралгина. Применение указанных групп препаратов должно носить предупреждающий характер, т.е. назначаться строго по часам независимо от выраженности или отсутствия на данный момент болевого синдрома.

Пример варианта лечения болевого синдрома слабой интенсивности:

• баралгин — по 5 мл внутримышечно (внутривенно) каждые 6 ч или

• кеторолак (кетанов, кетродол, TO-радол) — по 30 мг внутримышечно (внутривенно) 2—3 раза в сутки. Среднесуточная доза не должна превышать 60—90 мг или

• хороший эффект может быть получен с помощью парентерального или энтерального введения ксефокама по 8 мг 2 раза в сутки;

• при необходимости к вышеуказанным лекарственным средствам подключают препараты адъю-вантной терапии: с целью психоэмоциональной стабилизации — бензодиазепины (реланиум, седуксен, дормикум и др.)? антигис-таминные препараты (димедрол, супрастин и др.).

«Умеренная боль» требует для купирования более сильных обезболивающих средств. В этих случаях недостаточно применения только «периферических анальгетиков», необходима их комбинация с «центральными» анальгетиками. На второй ступени лечения болевого синдрома рекомендуются слабые опиаты, к разряду которых относятся: трама-дола гидрохлорид (трамал), кодеин, декстропропоксифен и их сочетание с НПВС, а также с препаратами адъювантной терапии.

Пример варианта лечения болевого синдрома умеренной интенсивности:

• трамал — по 100—200 мг внутримышечно 4—6 раз в сутки;

• ненаркотические анальгетики: ксефокам — внутримышечно по 8 мг 2 раза в сутки (или кеторолак внутримышечно 30 мг 2—3 раза в сутки);

• адъювантная терапия;

• компоненты обезболивания вводят строго по часам через равные промежутки времени.

«Сильная боль» требует проведения комплексного лекарственного

лечения, основанного на сочетании сильнодействующего опиата (про-медол, морфина гидрохлорид, нор-фин и др.) с мощными НПВС (ксефокам, кеторолак, диклофенак) и препаратами адъювантной терапии.

В ряде клинических ситуаций в промежуточной фазе умеренного и сильного болевого синдрома рекомендуется назначение просидела — наркотического анальгетика нового поколения, который сильнее трама-ла, но слабее норфина и морфина, по 20 мг 3—4 раза в сутки внутримышечно или в виде одной из офи-цинальных форм (препарат выпускается также в виде буккального аппликатора): Выраженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, синдром раздавливания, ожоги и т.д.) или ишемически-ми нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гиперфункцией эндокринной системы, значительными нарушениями гомеостаза, ге-модинамическими и дыхательными расстройствами.

Комплексная лекарственная терапия сильного болевого синдрома предусматривает фармакологическое воздействие на все звенья ноци-цептивной импульсации. Первичное звено, область модулирования болевого сигнала на тканевом и клеточном уровне, эффективно блокируется ингибиторами простагланди-HO- и кининогенеза, назначаемыми на протяжении нескольких дней в суточных дозах, достаточных для уменьшения степени выраженности боли. Основными ингибиторами простагландиногенеза являются НПВС — ксефокам, диклофенак (вольтарен), кеторолак. Среди анти-кининовых препаратов главное место занимают ингибиторы проте-аз — контрикал (гордокс, цалол, ап-ротинин и др). Доказана органо- и цитопротекторная роль данного класса лекарственных средств. По рекомендации Н.А. Осиповой и соавт. (1998), среднесуточные дозы

контрикала должны быть не менее 40 000 ЕД, гордокса 400 000 ЕД. В данных дозировках ингибиторы выступают как периферические анальгетики, снижают общую потребность в опиатах, улучшают микроциркуляцию, устраняют ишемию тканей.

Пример варианта лечения выраженного болевого синдрома:

• норфин — внутримышечно по 0,6 мг 2—3 раза в сутки;

• контрикал (гордокс) внутривенно - по 10 000 ЕД (100 000 ЕД) каждые 6—8 ч;

• ксефокам — по 8 мг 2 раза в сутки (не более 16 мг);

• кеторолак (торадол, кетанов) — внутримышечно по 30 мг 2—3 раза в сутки;

• адъювантная терапия.

Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болевого синдрома различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное к анальгети-ку использование лекарственных средств различных фармакологических групп, действие которых направлено на усиление эффективности анальгетика или коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адъювант-ных лекарственных средств относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), бензодиа-зепины (реланиум, седуксен, до-рмикум, рогипнол, диазепам и др.), антигистаминные (димедрол, суп-растин, тавегил, пипольфен) и про-тивосудорожные препараты, антидепрессанты (амитриптилин, аза-фен), кортикостероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, пред-низолон и др.). Адъювантная терапия направлена на устранение реактивного состояния, депрессии, судорог и т.д.

Антидепрессанты— амитриптилин, азафен, пиразидол, — помимо лечения депрессии, сущест-

венно облегчают дизестезионную боль, вызванную диафферентацией. Начальная доза амитриптилина варьирует от 10 до 25 мг, вводимых однократно перед сном. Для больных, страдающих тяжелой депрессией, доза может быть увеличена до 150—200 мг в сутки.

Бензодиазепины — это многочисленная группа препаратов (диазепам, мидазолам, флунитрозе-пам, хлозепид, нитразепам, лоразе-пам, нозепам и др.), которые являются производными 1,4-бензодиазе-пина. Классификация бензодиазе-пинов предусматривает их разделение в зависимости от периода полувыведения на три группы. К соединениям с длительной элиминацией (βΤ_1/2 более 24 ч) относятся хлозепид (хлордиазепоксид, элениум), диазепам (седуксен, реланиум, си-базон), мезапам (рудотель), нитразепам (эуноктин, радедорм). В группу препаратов со средней длительностью элиминации (βΤι/₂ 5—24 ч) входят нозепам (оксазепам, тазе-пам) и флунитрозепам. Наконец, представителем препаратов с коротким периодом полувыведения (βΤι/₂ менее 5 ч) является мидазолам (до-рмикум). В настоящее время производные 1,4-бензодиазепина представляют IV поколение препаратов, применяющихся для корректировки тревожных состояний. В конце 50-х годов были синтезированы хлордиазепоксид и диазепам, нашедшие широкое применение в современной анестезиологии и ИТ. С 1975 г. применяется флунитрозепам, а с 1986 г. — мидазолам.

Бензодиазепины относительно безопасны для больных, особенно мидазолам, применяемый в основном для седации. Описаны два принципиальных ГАМК-рецепто-ров: ГАМК-А, работающий как воротные хлорид-ионные каналы, и ГАМ К-В, действующий путем K⁺ и Ca²⁺ каналов. ГАМК-рецепторы найдены в периферических тканях. ГАМК-А рецепторы вертебральной

нервной системы являются лиганда-ми воротных хлорид-ионных каналов, модулирующихся связывающими площадками для различных препаратов. ГАМК — наиболее важный ингибирующий нейротрансмиттер ЦНС, большинство нейронов мозга подвержены ГАМКергической модуляции. Вхождение ионов СГ в клетки вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, ин-гибируя нейрональную активность. В головном мозге выделено 5 подтипов рецептора.

Принцип действия бензодиазепи-нов. Определены дозозависимые ответные реакции на применение бен-зодиазепинов агонистов. Увеличение захвата рецепторов агонистами бензодиазепина вызывает анксио-лизис от седации до анестезии. Флу-мазенил в увеличивающейся дозе уменьшает захват рецепторов и является антагонистом бензодиазепи-нов.

Значение бензодиазепинов в практике ОРИТ трудно переоценить. Их применение снимает состояние острой тревоги, напряжения и панического страха. В зависимости от дозы можно получить отчетливый противосудорожный эффект, амнезию, мышечную релаксацию, наркоз. Болевой синдром часто сопровождается тревогой, при устранении которой выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам оказывает благоприятное действие на боли, вызванные мышечным спазмом. Принци-

пиальные различия между мидазо-ламом и диазепамом заключаются в том, что значительная плазменная концентрация диазепама и его метаболита дизметила может сохраняться в течение нескольких дней. Ми-дазолам дает более раннее и полное пробуждение и менее продолжительные побочные эффекты, чем диазепам; имеет преимущество в связи с его хорошей водораствори-мостью и большей степенью амнезии [Битвам Дж., 1997].

Нейролептики — дропери-дол, галоперидол — используют при острых психозах или психотических состояниях.

Противосудорожные средства — седуксен, карбама-зепин, фенитоин — успешно применяют для устранения специфической невралгической и диафферента-ционной боли.

Кортикостероиды— преднизолон, дексаметазон, бетаме-тазон и др. — обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдав-лением нервов и спинного мозга; головной боли на фоне повышенного внутричерепного давления, а также болей в костях. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.

Баралгин (Baralgin) содержит в одной таблетке 0,5 г анальгина, 0,005 г (5 мг) 4-(пиперидино-эток-си)-карбметокси-бензофенона гидрохлорида (спазмолитического средства, действующего подобно папаверину) и 0,0001 г (0,1 мг) 2,2-дифе-нил-4-пиперидил-ацетамида бром-метилата (ганглиоблокатора). Ампулы по 5 мл содержат 2,5 г анальгина и остальные ингредиенты по 0,01 и 0,0001 г соответственно. Применяют как анальгетическое и антиспастическое средство при умеренных болях и сосудистых спазмах. При острых болях препарат вводят внутримышечно или внутривенно (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют

через 6—8 ч). После снятия острых болей применяют в виде таблеток 3—4 раза в день. Возможны аллергические реакции, при длительном применении — гранул оцитопения.