41.3. Этиотропная антибактериальная терапия

Этот вид терапии базируется на получении более точных, прежде всего микробиологических, данных, сопоставляемых с клинической симптоматикой. Микробиологическая диагностика при быстро протекающих инфекционных процессах сложна. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты микробиологических исследований могут наблюдаться при недостаточной точности культуральных методов оценки антибиотикочувстви-тельности in vitro, ошибках при заборе материала и транспортировке его в лабораторию, бактерицидном действии препаратов. Тем не менее только микробиологические исследования являются основой для доказательства клинических испытаний эффективности различных антимикробных препаратов.

Основной путь введения антибактериальных препаратов — парентеральный (внутримышечный или внутривенный). Энтеральный путь введения антибиотиков используют в дополнение к парентеральному. Это относится к режиму селективной деконтаминации кишечника, противогрибковым антибиотикам, производным имидазола.

При наиболее тяжелом состоянии больных, системной воспалительной реакции и септическом шоке прибегают преимущественно к

внутривенному введению антибиотиков, так как у этих больных значительно нарушено всасывание препаратов из мышц вследствие ухудшения перфузии тканей.

При антибактериальной терапии перитонита, возникающего в случаях деструкции органов брюшной полости, могут быть использованы следующие рекомендации.

Препараты выбора:

• аминогликозид + полусинтетический пенициллин или линко-мицин + метронидазол;

• аминогликозид + клиндамицин;

• цефалоспорин III поколения + метронидазол;

• цефеприм + метронидазол;

• тикарциллин/клавуланат.

Альтернативный режим:

• карбапенемы (меропенем или имипенем)/циластатин;

• фторхинолоны + метронидазол;

• тикарциллин/клавуланат.

Послеоперационный перитонит.

Препараты выбора. Монотерапия — карбапенемы. Комбинированная терапия — цефеприм + метронидазол; амикацин (нетилми-цин) + метронидазол (или клиндамицин). Альтернативный режим — фторхинолоны + метронидазол; пи-перациллин/тазобактам + аминогликозид; тикарциллин/клавуланат ± аминогликозиды.

Перитонит, развившийся вследствие деструктивного панкреатита. Препараты выбора: карбапенемы; цефалоспорины III поколения + метронидазол; цефеприм + метронидазол. Альтернативный режим — фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат; пиперацил-лин/тазобактам 4- аминогликозид.

Следует учитывать, что некоторые препараты могут оказывать отрицательное действие на функцию печени и почек. Это зависит от преимущественного пути выведения антибиотиков этими органами. Это особенно важно при проведении

антибактериальной терапии у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Почками в основном выводятся из организма аминогликозиды, ванкомицин, пенициллин, тетрациклины (кроме доксицикли-на), триметоприм, фторхинолоны, хинолоны, цефалоспорины (кроме цефаперазона), меропенем, имипе-нем/циластатин, а печенью — диок-сициклин, клиндамицин, метронидазол, пефлоксацин, сульфанилами-ды, цефоперазон, хлорамфеникол и эритромицин. При дисфункции печени или почек следует уменьшить дозы препаратов на 25—50 % или подобрать альтернативные режимы.

При назначении того или иного режима антибиотикотерапии следует строго соблюдать инструкции по каждому препарату: дозы, интервалы введения, клинические критерии эффективности или неэффективности проводимого лечения. Наиболее частые ошибки — использование заведомо низких доз препарата, наличие несанированного очага инфекции. Смена антибактериального препарата необходима при получении сведений о резистентности микрофлоры к антибиотику, отсутствии эффекта от терапии в течение 4 дней, полном исключении неадекватности хирургического лечения [Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др., 2000].

При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции и эффективной антибактериальной терапии продолжительность последней не превышает 5—7 дней. При неэффективности от проводимой терапии следует прежде всего исключить возможные внутрибрюшные и другие альтернативные источники инфекции (пневмония, катетерный сепсис, уросепсис и др.). Важно проанализировать правильность выбранной антибактериальной терапии, не исключая при этом возможности грибковой инфекции или суперинфекции. При тяжелом сепсисе, осложненном пневмоническим

очагом инфекции, при повторных операциях стойкий терапевтический эффект дает только продолжительная антибактериальная терапия (в течение 3—4 нед).

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии можно судить по следующим клиническим симптомам:

• стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 сут;

• стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции;

• положительная динамика функционального состояния ЖКТ;

• устранение всех экстраабдоминальных очагов инфекции;

• нормализация лейкоцитарной формулы.

Прекращение антибактериальной терапии не должно быть постепенным!