Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома

Декомпенсированная недостаточность и несостоятельность, затрагивающая три и более органов, а также системы, сопровождаются очень высокой летальностью (96— 98 %) при использовании только традиционного лечения, включающего лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию. Применение комплекса мероприятий и ИТ, в том числе высокотехнологичных методов (современной респира-

торной, инотропной и нутритивной поддержки, иммунокоррекции, флу-орокоррекции, специальные приемы хирургической трансфузиоло-гии, детоксикации, санационной бронхоскопии, эпидуральной анестезии и др.), позволяет значительно снизить летальность при синдроме полиорганной недостаточности.

Основные направления лечения. Специфической терапии сепсиса не существует. Основ-

ные методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность, следующие:

• ранняя диагностика;

• заместительная терапия — при прогрессирующей недостаточности органных систем;

• устранение очага инфекции или дренирование инфицированной полости;

• адекватная антимикробная терапия.

Ряд методов продолжает разрабатываться в клиниках: проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, применение иммуно-глобулинов, рекомбинантного γ-ин-терферона человека, моноклональ-ных антител к TNF, антагонистов к рецепторам ИЛ-1 и др.

Антибактериальное лечение. При сепсисе, развившемся вследствие катетеризации вен и артерий, в 80 % случаев выделенные Staphylococcus epidermidis нечувствительны к мети-циллину и цефалоспоринам. Почти столько же из них резистентны к аминогликозидам. Антибиотиком выбора, активно влияющим на устойчивые к метициллину штаммы, является ванкомицин.

Тщательная очистка кожи щеткой с антисептиком — наилучший метод удаления микроорганизмов с ее поверхности. Вокруг места введения катетера можно наносить мазь, содержащую полимиксина M сульфат, неомицина сульфат и бацитрацин. Катетер следует удалять, как только в нем отпала необходимость. Каждый день нахождения катетера увеличивает риск заражения. Каждая манипуляция, связанная с разъединением катетера, должна проводиться в строго асептических условиях. Замена катетера через каждые 3— 4 сут увеличивает частоту инфекции. Замена катетера в связи с подозрением на сепсис должна производиться с использованием проводника, не способствующего загрязнению вновь устанавливаемых катетеров. Для

промывания катетера применяют ге-парин. Однако при угрозе тромбоци-топении этот метод противопоказан.

Сепсис — смертельно опасное заболевание, способное возникать внезапно. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной заболевания, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве ОИТ регистрируются случаи сепсиса, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это особенно необходимо у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться летальным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. В ранней стадии лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах антибактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией [Марино П., 1998].

До начала антимикробной терапии производят забор крови, мочи и мокроты для культурального анализа. Для бактериального анализа производят забор соответствующих материалов: из раны, асцитической, плевральной или цереброспинальной жидкости, что должно быть основано на клиническом исследовании и возможной локализации инфекции . Вероятность получения роста культуры увеличивается, если эти полученные без затрат времени пробы взяты до начала антибиотико-терапии. В конечном счете соответ-

ствующая флоре антибиотикотера-пия очень важна: летальность среди больных с неустановленной флорой (инфекцией) на 10—20 % выше, чем среди больных, получавших адекватную антибиотикотерапию [Mari-ni JJ., Wheeler A.P., 1997].

В большинстве случаев применяются комбинации антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса в большинстве случаев оправдано. Когда не обнаруживается очаг инфекции, терапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами, вероятно, правильна. Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Они эффективно воздействуют на различные микроорганизмы при сепсисе в отсутствие нейтропении. Антибиотики с коротким периодом полураспада должны использоваться в режиме больших суточных доз. Напротив, антибиотики с большим периодом полураспада (например, цефтриаксон) могут применяться 1 раз в сутки. У пациентов с нейтропенией целесообразно использовать пеницил-лины (мезлоциллин) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами; при введении несколько раз в сутки они являются действенным средством в лечении госпитальных инфекций. При лечении сепсиса, вызванного резистентными к пенициллину пневмококками или стафилококками, должен быть добавлен ванкомицин.

При большом подозрении анаэробной инфекции требуется дополнительное назначение метронида-зола или клиндамицина. С целью уменьшения токсичности амино-гликозидов, особенно у пожилых больных, рекомендуется их одно-

кратное применение в сутки. Так, однократное применение цефтриак-сона в комбинации с нетилмицином дает достаточный эффект и безопасно в лечении тяжелой бактериальной инфекции, но это положение не подтверждено другими исследованиями. У больных в критическом состоянии лучше начинать терапию, рассчитанную на широкий антибактериальный эффект, а затем сужать ее, когда будут получены клинические данные. Ежедневно требуется дополнительная оценка эффективности выбранного антибиотика. Все ненужные средства должны быть исключены. Использование чрезмерной терапии антибиотиками — дорогостоящее лечение и предрасполагает пациента к аллергическим реакциям; оно связано с токсичностью лекарственного средства и, возможно, способствует появлению высокорезистентных бактерий.

В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антибактериального препарата становится ясным. При этом возможно использование монотерапии, например, цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксон, карбапе-нем, имипенем, циластатин) и другими антибиотиками, имеющими узкий спектр действия.

Неэффективность антибиотико-терапии может быть связана с недренируемыми гнойными полостями (эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости и др.), резистент-ностью флоры, недостаточной дозой препарата или недостатком времени после стартовой терапии.

Респираторная поддержка. Дыхательная недостаточность развивается примерно у 80 % больных сепсисом и требует применения ВИВЛ или ИВЛ. Почти у всех больных сепсисом наблюдается гипоксемия, поэтому им требуется проведение оксигенотерапии. Если у больного тахипноэ приближается к 30 в минуту и SaO₂ снижается до 90 %, необходимо планировать интубацию.

Не следует думать, что быстро нарастающее тахипноэ и снижение сатурации исчезнут спонтанно. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему дыхания и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.

Не имеется никаких определенных установок в выборе метода ИВЛ. Применяют вспомогательную контролируемую вентиляцию или вентиляцию в режиме IMV. Полная респираторная поддержка обеспечивает лучшее распределение кровото-ка к дыхательным мышцам, страдающим от гипоксии и усиленной работы [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Необходимость в полном выключении дыхания встречается редко (если есть возможность тщательной регулировки дыхательного объема, частоты, объемной скорости потока). Следует стремиться к оптимизации газообмена и созданию дыхательного комфорта, при котором не требуется применение мышечных релаксантов. Если попытки к дыханию высоки, могут быть назначены седативные средства.

Хотя и нет точного показателя ба-ротравмы, все же существует определенная зависимость баротравмы от величины внутриальвеолярного давления, превышающей 30—35 см вод.ст.

Рекомендуемые режимы механической вентиляции легких:

• внутриальвеолярное давление во время плато вдоха не более 35 см вод.ст.;

• ДО 5—6 мл/кг;

• FiO₂ до 0,6 или менее — до приемлемого SaO₂ (выше 88 %);

• режим ИВЛ — нормокапния или умеренная (контролируемая) ги-перкапния;

• если SaO₂ остается низким, показан режим ПДКВ. Принцип: самый «низкий» режим ПДКВ, который «держит» легкое в рас-

правленном состоянии и обеспечивает приемлемое SaO₂ при FiO₂ ниже 0,6. В большинстве случаев ПДКВ, равный 10 см вод.ст., достаточен для достижения этой цели. Однако оптимальный ПДКВ, необходимый для предотвращения ауто-ПДКВ, неизвестен. Недавние данные^//псйсазыва-ют, что уровни выше о см вод.ст. обеспечивают лучшую защиту для пациентов с РДСВ (см. главу 13). Несмотря на все эти положения, у большинства пациентов с сепсисом и РДСВ требуется поддержание FiO₂ от 0,4 до 0,6 и ПДКВ в диапазоне от 7 до 15 см вод.ст.

Сердечно-сосудистая поддержка.

Проведение терапии, поддерживающей кровообращение, имеет важное значение при септическом синдроме. Нарушение кровообращения — один из ведущих симптомов шока, поэтому как можно раньше необходимо предпринимать попытки его коррекции. В начале синдрома, особенно у больных с септическим шоком, наблюдается существенное снижение общего жидкостного объема, в том числе сосудистого сектора с измененным уровнем сосудистого сопротивления (вазопле-гия) и миокардиальной дисфункцией. Давление наполнения левого желудочка обычно снижено, что также объясняется дефицитом жидкостного объема. Потери жидкости при сепсисе объясняются алимен-тарными факторами, большими внешними потерями (потливость, одышка, рвота или диарея), внутренними потерями (увеличенная эндотелиальная проницаемость) и жидкостным перераспределением (вазоплегия) — относительная и абсолютная гиповолемия. В среднем больному сепсисом требуется от 4 до 6 л кристаллоидных или сопоставимого объема коллоидных растворов, чтобы оптимизировать давление наполнения левого желудочка. Лучший режим инфузионной тера-

Таблица 28.1. Оптимальные значения некоторых показателей при лечении септического шока [Shoemaker W.C., 1987]

пии — комбинированная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. Очевидно, потребуется меньший объем коллоидного раствора для повышения ДЗЛА до необходимого уровня. Следует учитывать, что восстановление объема внутрисосудистого сектора при сепсисе представляет собой большую проблему в связи с повышенной капиллярной проницаемостью. Инфу-зии часто проводятся «опытным путем», но когда жидкостные объемы превышают расчетное количество, а гемодинамический эффект отсутствует, требуется катетеризация легочной артерии. Единственным способом убедиться в адекватности преднагрузки левого желудочка является прямое измерение ДЗЛА. Поскольку миокардиальная сократимость и трансмуральное давление — величины переменные, оптимальное ДЗЛА должно быть получено «опытным путем», и при этом часто требуется корректировка до нескольких раз в сутки.

Вазопрессоры и кардиостимуля-торы эффективны лишь в тех случаях, когда жидкостные объемы восстановлены. Вазопрессоры больным с гиповолемией могут быть вредны, поскольку могут существенно нарушить перфузию целых регионов. Принятая тактика заключается в применении допамина при низком АД в дозе менее 5 мкг/(кг-мин), а затем в постепенном увеличении

скорости вливания до достижения желаемого эффекта. Низкая скорость введения допамина улучшает почечный кровоток. При очень низком АД к допамину добавляют нор-адреналин (норэпинефрин, нео-синефрин). При сепсисе для медикаментозной поддерживающей терапии не существует никаких ограничений. Если высокие дозы положительных инотропных агентов и вазопрессоров не дают положительного эффекта, необходимо исключить другие факторы: гипо-волемию, недостаточность надпочечников, глубокий ацидоз, пре-кардиальное сжатие или тампонаду, напряженный пневмоторакс. При сепсисе необходимо поддерживать нормальный уровень осмолярности (280—300 мосм/л) и КОД плазмы (>20 мм рт.ст.), а также концентрацию гемоглобина (100—120 г/л).

В результате медикаментозной стимуляции а- и β-адренергических и допаминергических рецепторов появляется отчетливый гемодинамический эффект (табл. 28.1): возрастает CB (βι-адренергический эффект), увеличивается ОПСС (cci-адренергический эффект) и возрастает почечный кровоток (допами-нергический эффект). Адренерги-ческий вазопрессорный эффект, достигаемый с помощью норадренали-на, может потребоваться у больных с упорной гипотензией на фоне применения допамина.

Коррекция метаболического ацидоза. При коррекции метаболического ацидоза, в том числе лактат-ацидоза, следует учитывать, что он в первую очередь может быть связан с гипоперфузией органов и тканей, повреждением клеточных органелл и общей гипоксией. В этом случае восстановление гемодинамики, доставки и потребления кислорода являются главными условиями коррекции лактат-ацидоза. Выживание при сепсисе коррелирует с уровнями молочной кислоты в крови, а не с плазменным рН. Поэтому следует полагать, что простое буферирова-ние крови с помощью бикарбоната и восстановления рН вряд ли может считаться основой лечения септического ацидоза. Периодическое измерение уровня молочной кислоты, в том числе лево- и правовращающих ее изомеров, может дать определенную информацию в терапии нарушений КОС.

Ренальная поддерживающая терапия. Почки — очень чувствительный орган, реагирующий не только на феномен септического воспалительного ответа, но и на препараты, обладающие нефротоксическим действием. Почки — шоковый орган, и гипоперфузия их сопровождается функциональными, а затем и морфологическими изменениями в системе почечных канальцев. Более чем у 80 % больных сепсисом развивается олигурия, иногда имеющая более длительное течение. Олигурия, не поддающаяся простой коррекции при устранении шока, сама по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. При септическом шоке требуются достаточная жидкостная терапия, применение инотропных агентов и улучшение реологических свойств крови, чтобы нормализовать почечное кровообращение. Нет прямых доказательств, что использование допамина в малых дозах способствовало бы большей выживаемости больных с сепсисом. Почки тоже могут быть

источником сепсиса. При постановке диагноза важно исключить наличие поражения мочевыделительного тракта, его обструкцию или инфекцию как возможную причину заболевания. Важно йомнить, что многие препараты, особенно антибиотики и наркотики, обладают нефротокси-ческими свойствами.

Нутритивная поддержка. Парентеральное и энтеральное питание обычно не проводят до стабилизации состояния пациента, т.е. до устранения явлений выраженной респираторной и циркуляторной недостаточности. Как правило, этот период составляет от 1 до 2 дней. Большинство врачей в настоящее время применяют тонкокишечный путь нутритивной поддержки, если нет каких-либо противопоказаний (перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, необходимость повторной операции на органах ЖКТ). Комбинация энтерального питания с парентеральным так же широко применяется, как и полное парентеральное питание. При дисфункции тонкой кишки, продолжающейся более 3—5 дней, показано полное парентеральное питание.

Новые методы лечения сепсиса (экспериментальные исследования). Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования, никакой специфической терапии сепсиса не существует. Рост наших познаний в молекулярной области должен привести в будущем к разработке новых терапевтических направлений в лечении бактериальных заболеваний. Получены и прошли клиническую апробацию специфические моноклональные антитела к участкам липида А молекулы эндотоксина. Множество медиаторов, вовлеченных в патогенез системного воспалительного ответа, создает много молекулярных взаимодействий, активность которых можно изменять, тем самым влияя на течение CCBO. ФИО и ИЛ-1 являются отправной точкой разработки специ-

альных биотехнологий, которые направлены на получение новых веществ для успешного лечения сепсиса: антагонисты рецепторов ИЛ-1, моноклональные антитела ФНО_а, белок, усиливающий бактериальную проницаемость, и др.

Профилактика CCBO, по-видимому, возможна при применении вакцин или производных грамотри-цательного эндотоксина. Полезных эффектов от применения стероидов при септическом шоке не получено.

Таким образом, еще раз можно подтвердить, что сепсис — смертельно опасное заболевание, наиболее частая причина смерти больных в отделениях ИТ хирургического профиля. Сепсис часто вызывается микрофлорой самого больного и развивается в госпитальных условиях. Сепсис часто не диагностируется, его проявления могут быть стертыми, а отсутствие бактериемии является доказательством против этого заболевания.

В настоящее время сепсис отождествляется с основными факторами: самой флорой, токсемией (триг-

герный механизм) и системной воспалительной реакцией, включающей образование провоспалитель-ных цитокинов и громадного количества других медиаторов. Сепсис часто сопровождается шоком и полиорганной недостаточностью. Чаще всего при сепсисе страдают две системы — дыхательная и сердечно-сосудистая. Вовлечение каждого нового органа в развитие системного воспалительного ответа означает увеличение риска смертельного исхода примерно на 15—20 %.

Никакой специфической терапии сепсиса не существует! Вначале применяется антимикробная терапия антибиотиками широкого спектра действия. При выявлении флоры, что бывает не часто, применяют антибиотики направленного действия. В процессе лечения сепсиса проводится заместительная терапия: респираторная и сердечнососудистая поддержка, коррекция других нарушений жизненно важных систем. Важнейшее условие успешной терапии сепсиса — выявление источника инфекции, удаление или дренирование инфицированного очага.