Болезнь лайма

Болезнь Лайма — инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание с преимущественным поражением кожи, суставов, нервной системы и сердца. Его вызывают спирохеты Borrelia burgdorferi и передают клещи. Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению. Название связано с городом Лайм в США, где в 1975 г. впервые была зарегистрирована вспышка болезни.

Эпидемиология. Источник заболевания — различные грызуны, на них паразитирует лесной клещ Ixodes ricinus, распространённый на значительной территории России. Он имеет два пика активности: весной и в конце лета — начале осени. При укусе клещом грызуна спирохеты попадают в кишечник клеща, затем в его гемолимфу, размножаются в органах паразита и, наконец, оказываются в его слюнных железах. Укус человека заражённым клещом вызывает болезнь. Образуются антитела к спирохетам, однако они могут длительно присутствовать в организме, меняя свои антигенные детерминанты (последнее — одна из причин хронизации заболевания).

Патогенез. Входные ворота — кожа в месте укуса, куда проникают спирохеты со слюной клеща. Здесь развивается первичная эритема, а спирохеты начинают размножаться в дерме. На этом возможно завершение первой стадии болезни. Если этого не происходит, через 4–5 нед возбудители распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам. Развивается вторая стадия болезни с поражением других участков кожи (вторичная кольцевидная эритема), а также опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Вырабатываемые антитела покрывают спирохеты, что способствует фагоцитозу и уничтожению возбудителей. Однако некоторые спирохеты избегают действия антител, проникая в эндотелиальные клетки сосудов головного мозга. Через 2–3 года наступает стадия 3 заболевания с диссеминацией возбудителя, поражением суставов и ЦНС. Иммунная система больного образует антитела к стрессорным белкам возбудителя (белкам теплового шока), проявляющим перекрёстную реактивность с тканями хозяина.

Морфология. В области укуса и первичной эритемы в дерме вокруг сосудов выявляют очаговый лимфогистиоцитарный инфильтрат с наличием плазмоцитов и эозинофилов, напоминающий фолликул. Эпидермис не поражён. При вторичной эритеме аналогичные изменения возникают в разных участках тела. Развиваются серозный менингит, неврит черепных нервов, особенно лицевого, радикулоневрит, миокардит, нередко с тяжёлой аритмией, перикардит, панкардит. Возможны воспалительные изменения структур глаза, гепатит, миозит, генерализованная лимфаденопатия, гломерулонефрит с гематурией и протеинурией. В стадии 3, протекающей до 10 лет и более, развиваются моноартриты, чаще коленных суставов и полиартрит. При этом вначале изменения синовиальной оболочки напоминают изменения при ревматоидном артрите. Нарастает лимфоплазмоцитарная инфильтрация, формируются «луковичные структуры». На поздних стадиях артрита, на хрящевых поверхностях суставов возникают изъязвления и дефекты, способствующие развитию анкилоза. Кроме того, у больных возможны хронический энцефалит и энцефаломиелит, нередко приводящие к деменции или задержке умственного развития детей. В поздний период болезни может развиваться хронический атрофический дерматит и поздние неврологические изменения: церебральный васкулит, полинейропатия и др.

Прогноз. Излечение происходит на начальных стадиях болезни при своевременном лечении. Во 2-й и 3-й стадиях выздоровление невозможно.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

ВИЧ-инфекция связана с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) из рода ретровирусов, поражающим лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Проявление заболевания — медленно прогрессирующий иммунодефицит, от бессимптомного носительства до смертельных заболеваний.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — вторичный синдром иммунодефицита, возникающий в результате ВИЧ-инфекции. Характерно полное угнетение иммунной системы, развитие оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и опухолей (см. главу 6).

Этиология. Возбудители — вирусы ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Известны два типа вируса:

 ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире;

 ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус, основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

Источник инфекции — человек в любой стадии заболевания. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, слюны и других биологических жидкостей. Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный.

Группы риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), лица, вводящие наркотические вещества внутривенно (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%), гетеросексуальные партнёры больных ВИЧ-инфекцией, дети, чьи родители принадлежат к одной из групп риска.

Патогенез. При заражении вирус попадает в кровь непосредственно (при инъекции) или через повреждённую слизистую оболочку половых путей. Вирус избирательно связывается с активированными CD4⁺-клетками (T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, другими клетками, экспрессирующими CD4⁺-подобные молекулы), он использует молекулу CD4⁺ в качестве рецептора. Эти клетки распознают вирусный антиген и выполняют функции T-хелперов/амплификаторов. При заражении моноциты и макрофаги не гибнут, а становятся средой обитания и репродукции возбудителя. Основной резервуар ВИЧ — лимфоидные ткани, в них возбудитель постоянно размножается. Заболевание имеет несколько стадий.

● Ранняя виремическая (бессимптомная) стадия. Защитные системы организма сдерживают репродукцию возбудителя. Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых T-клеток запускает иммунные механизмы, направленные против этих клеток (активация T-киллеров и реакций антителозависимой цитотоксичности). Репликация вируса незначительна. Происходит временное уменьшение общего количества CD4⁺-лимфоцитов, возрастает количество циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4⁺ T-лимфоцитов.

● Стадия иммуносупрессии. Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток вызывает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток. ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что снижает регенерацию и уменьшает пул CD4⁺ T-лимфоцитов. Инфицированные моноциты могут взаимодействовать с незаражёнными CD4⁺-макрофагами и T-лимфоцитами, образуя синцитии и способствуя прямой передаче вируса от клетки к клетке. Это сокращает число жизнеспособных циркулирующих CD4⁺ T-лимфоцитов. Усиление репликации ВИЧ, выход вирусов из заражённых клеток вызывают вторую волну вирусемии, CD4⁺-T-лимфоциты погибают. Это происходит за 14–16 мес до появления симптоматики СПИДа. Со второй волной вирусемии совпадает падение уровня антител.

● Терминальная стадия. Происходят уменьшение вирусемии и титров антител, общее сокращение CD4⁺ клеточной популяции и быстрый переход в СПИД.

Развитию СПИДа предшествует падение активности Т_h1-субпопуляции T-клеток и дисбаланс между субпопуляциями клеток Т_h1 и Т_h2. Дефицит клеток-хелперов приводит к снижению активности цитотоксических T-клеток и NK-клеток. Ответ B-клеток тоже ослабевает по мере сокращения Т_h2-субпопуляции. Развитие этих иммунных реакций ингибирует образование циркулирующих иммунных комплексов из антител и вирусных антигенов. У ВИЧ-инфицированных моноцитов нарушены хемотаксис, синтез интерлейкинов и другие функции. Дефицит T-хелперов угнетает гуморальные иммунные реакции. B-лимфоциты пребывают в состоянии постоянной поликлональной активации. Они синтезируют антитела к антигенам ВИЧ с низкой специфичностью, перекрёстно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами, что стимулирует аутоиммунные реакции.

Одновременно существуют механизмы, позволяющие ВИЧ избегать иммунологического контроля. Прежде всего, это мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности. Кроме того, этому способствует интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.

Морфология. Типичны изменения в лимфатических узлах, ЦНС, органах дыхания и пищеварения, коже, появление опухолей — саркомы Капоши и лимфомы. Эти изменения возникают, начиная со второго периода болезни.

Лимфатические узлы увеличены, в них наблюдают характерную гиперплазию лимфоидных фолликулов и их герминативных центров, что отражает неспецифическую активацию B-клеток. В третьем периоде, при полном истощении лимфоидной ткани, лимфатические узлы резко уменьшены, их находят с трудом. У больных развивается ВИЧ-энцефаломиелит. Очаги размягчения обнаруживают в белом веществе и подкорковых узлах, чаще в боковых и задних столбах спинного мозга. Микроскопически характерны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе — вакуолизация клеток глии и демиелинизация.

У 40% больных ВИЧ-инфекцией развиваются злокачественные опухоли, преимущественно саркома Капоши. У больных СПИДом она имеет злокачественный характер с генерализацией процесса, поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких и других внутренних органов. Макроскопически саркома Капоши выглядит как багрово-красные пятна, изъязвлённые бляшки и узлы на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически опухоль состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретёнообразных клеток. В строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна.

Лимфомы у больных СПИДом наблюдают реже (преимущественно B-клеточные и лимфома Беркитта).

Клинические проявления. ВИЧ-инфекция имеет следующие стадии: сероконверсия, бессимптомная стадия, ранняя симптоматическая, поздняя симптоматическая, стадия прогрессирования.

● Стадия сероконверсии — начало острого заболевания. Инкубационный период — от нескольких недель до нескольких месяцев после инфицирования. Его продолжительность зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, состояния иммунной системы на момент заражения. В крови можно обнаружить вирус и вирусные антигены при отсутствии специфических антител. Вирусемия достигает пика к 10–20 сут после заражения и продолжается до появления специфических антител. После этого происходит резкое уменьшение количества вирусов (у большинства инфицированных ВИЧ-1 — через 3–6 мес после заражения). Затем у 50–90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

● Бессимптомная стадия. Пациенты отмечают увеличение всех групп лимфатических узлов и головную боль.

● Ранняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции длится 3–5 лет. Характерны лихорадка, повышенная потливость ночью, общая слабость, хроническая диарея, генерализованная лимфаденопатия, головная боль при отсутствии специфических или оппортунистических инфекций. Затем развиваются кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пиодермия и заболевания периодонта.

● Поздняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции (преСПИД) длится несколько лет. При прогрессирующем уменьшении числа CD4⁺ T-лимфоцитов на фоне умеренного иммунодефицита возрастает риск развития оппортунистических инфекций.

● Стадия прогрессирования заболевания (стадия СПИДа) длится около 2 лет. Характерно полное нарушение функций иммунной системы и развитие оппортунистических инфекций. Уровень специфических антител снижен, количество вирусных антигенов нарастает. Прогрессирует истощение у взрослых и задержка развития у подростков. Развиваются неврологические заболевания и психические расстройства, саркома Капоши, лимфоцитарные интерстициальные пневмониты у подростков и детей. Сочетание различных инфекций и опухолей придаёт картине СПИДа выраженную полиморфность.

Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. Летальность — 100%.