22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза

Общая стратегия лекарственной терапии ГК: понижение АД, коррекция психовегетативных нарушений, устранение гиперволемии, сердечной и коронарной недостаточ-

Таблица 22.1. Основные препараты, применяемые внутривенно при FK [по Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусову, 1999]

ности, клинической картины ишемии головного мозга.

Первичная лекарственная терапия ГК при ее осложненных и неосложненных формах должна быть направлена на ликвидацию периферической вазоконстрикции, церебральных симптомов (судорог, рвоты, возбуждения), гиперволемии.

Терапия осложненных ГК. В этих случаях требуется немедленное снижение АД для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней, и гипотензивные препараты вводят только внутривенно. Следует избегать неконтролируемого падения АД_диаст ниже 90 мм рт.ст. Оптимальное снижение АД_д„_аСт — до 110 мм рт.ст.

1. Снижение АД и устранение периферической вазоконстрикции. Препаратом первой помощи при гипотензивной терапии ГК, особенно сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, является натрия нитропруссид. Препарат вводят внутривенно (50 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы, начиная с 0,5 мкг/кг-мин (примерно 10 мл/ч). Как правило, достаточная скорость введения 1 — 3 мкг/кг-мин, максимальная 10 мкг/ кгмин.

По сравнению с другими гипотензивными препаратами, вводимыми при ГК (табл. 22.1), эффект натрия нитропруссида наступает почти мгновенно с пиком действия на 1—2 мин и продолжительностью действия 2—5 мин. Инфузия натрия нитропруссида должна осуществляться при обязательном мониторинге АД и, желательно, параметров ЦГД.

Одним из отрицательных свойств натрия нитропруссида является накопление в плазме крови тиоцианата, токсичного метаболита нитропруссида (особенно у больных с почечной недостаточностью). Относительные противопоказания к применению препарата — тяжелая форма ИБС, выраженная печеночная и почечная недостаточность. В связи с этим у данного контингента больных с ГК целесообразно применять капельную внутривенную инфузию нитроглицерина со скоростью 5—10 мкг/мин. Дозу этого препарата при необходимости можно увеличить до 200 мкг/мин и более в зависимости от клинического эффекта.

По сравнению с натрия нитро-пруссидом нитроглицерин сильнее снижает преднагрузку, чем постнагрузку.

При невозможности применения нитроглицерина или натрия нитропруссида у больных с ГК целесообразно воспользоваться гипотензивным эффектом лабеталола (трап-дат). Этот препарат обладает свойствами β- и а-адреноблокаторов. При ГК лабеталол вводят внутривенно струйно в дозе 20 мг. Повторные внутривенные вливания — по 20—80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза 300 мг). Максимальное действие лабеталола после каждого введения наступает в течение 5 мин. При необходимости применяют постоянную инфузию препарата через перфузор со скоростью 1—2 мг/мин (максимальная суточная доза 2400 мг).

При лечении осложненных форм ГК сохраняет свою актуальность гипотензивный эффект клофелина (клонидин). Механизм гипотензивного действия этого препарата обусловлен снижением тонуса симпатической нервной системы, а с гемодинамической точки зрения понижение АД обусловлено снижением величины ОПСС [Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1993].

Для внутривенного введения 1 мл 0,01 % раствора клофелина разводят в 15—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инфузию проводят в течение 8—10 мин. Целесообразно осуществлять динамический контроль за величиной АД, так как не исключена начальная прессорная реакция на препарат. При необходимости одновременно с клофелином возможно внутривенное введение 40—60 мг лазикса.

В последние годы интенсивно изучается возможность применения на этапах лечения осложненных ГК ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в частности эналаприла (энап).

ИАПФ относят к группе сосудорасширяющих веществ, способных влиять как на венозное, так и на артериальное сосудистое русло [Мархасин B.C. и др., 1994]. Снижение АД достигается за счет понижения ОПСС. Считается целесообразным применение ИАПФ у больных с низкой фракцией CB, так как действие данного класса гипотензивных препаратов увеличивает CB, улучшает сократительную функцию миокарда, не давая при этом отрицательного хроно- или дромотропного эффектов [Лазебник Л.Б. и др., 1996].

Энап вводят внутривенно в дозе 1,25 мг на изотоническом растворе натрия хлорида. Максимальный ги-потензивный эффект проявляется через 15 мин. Энап относится к высокоэффективным средствам лечения гипертонической энцефалопа-тии. Доза препарата 1,25 мг в большинстве случаев является достаточной для купирования ГК. При слабом эффекте первичной дозы ИАПФ осуществляют повторные введения препарата в указанной дозировке. Побочных эффектов при внутривенном введении не выявлено.

В качестве основного препарата при купировании осложненного ГК, особенно на фоне острой энцефалопатии, может быть периферический вазодилататор диазоксид, фармакологический эффект которого направлен на скорейшее снижение величины ОПСС. По механизму действия он относится к группе препаратов — активаторов калиевых каналов. При внутривенном введении снижает АД_СИСт при одновременном увеличении CB и ЧСС. Раствор для инъекций вводят в неразведенном виде внутривенно струйно в дозе от 1 до 3 мг/кг массы тела. Максимальная разовая доза составляет 150 мг. При отсутствии эффекта препарат вводят повторно в той же дозе через 5—15 мин. Скорость наступления гипотензивного действия диазоксида сопоставима с таковой у натрия нитропруссида [Тю-ренков И.Н., Тихонов В.П., 1993; Арабидзе Г.Г. и др., 1997].

2. Купирование судорожного синдрома. В большинстве клинических случаев развитие осложненных форм ГК сопровождается развитием судорожного синдрома. Такие кризы протекают особенно тяжело. Тонические и клонические судороги, как правило, проявляются на фоне спутанного сознания пациента.

Своевременное купирование судорог — важнейшее направление фармакотерапии ГК. Своевременное снижение АД с помощью внутривенной инфузии вазодилатирующих препаратов может устранить или уменьшить выраженность судорог. В случае их сохранения применяют противосудорожные препараты:

• бензодиазепины — внутривенно вводят седуксен в дозе 5—30 мг, мидазолам — 5—15 мг, рогипнол — 0,5-1,0 мг;

• нейролептики — внутривенно дроперидол в дозе 5—10 мг;

• барбитураты — внутривенно гексенал (или тиопентал натрия) в дозе 50—100мг.

Следует отметить, что дозировка противосудорожных препаратов сугубо индивидуальна. При их назначении нужно руководствоваться главным образом клинической картиной. На их фоне у пациента возможно угнетение дыхания, что потребует срочного проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

• Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно целесообразно введение раствора магния сульфата. Следует учитывать, что в больших дозах препарат может угнетать дыхательный центр (антидот — 10 % раствор кальция хлорида — 10 мл внутривенно).

3. Купирование отека головного мозга. У всех без исключения пациентов с острой гипертонической эн-цефалопатией наряду с указанными выше мерами ИТ применяют препараты для уменьшения выраженности отека головного мозга. Терапию проводят по общепринятым схемам.

В целом лекарственная терапия осложненных ГК многогранна. В табл. 22.2 представлены основные направления по выбору фармакотерапии у пациентов с осложненными формами ГК.

Таблица 22.2. Фармакотерапия осложненного FK

После стабилизации состояния целесообразно продолжать поддерживающую гипотензивную терапию — прием таблетированных (если нет ограничений) или парентеральных форм гипотензивных средств, проводить лечение, направленное на улучшение церебральной гемодинамики (нимотоп, сермион, инстенон, вазобрал и др.). Следует обязательно применять антиагрегантные средства (если нет противопоказаний, назначают ацетилсалициловую кислоту, тиклид), ангиопротекторы (трентал); проводить психокорригирующую терапию транквилизаторами или антидепрессантами (азафен, коаксил).

Терапия неосложненных ГК. При неосложненных ГК желательно снизить АД с помощью таблетированных гипотензивных средств с относительно быстрым началом действия. В случае необходимости в незамедлительном снижении АД вначале применяют один из внутривенных вазодилататоров, а затем назначают пероральные или сублингвальные формы гипотензивных средств. Приведем пример: купирование ГК было осуществлено внутривенным введением лабеталола (по приведенной выше схеме). Учитывая, что период полувыведения лабеталола при внутривенной инфузии составляет 5—8 ч, его инфузию прекращают до начала приема лабеталола внутрь. Первую дозу таблетированной формы дают после прекращения инфузии гипотензивных средств, когда начинает повышаться АД. Начальная доза препарата при приеме внутрь составляет 200 мг, затем его назначают по 200—400 мг через 6— 12 ч в зависимости от величины АД.

В целом неосложненные формы ГК купируют по тем же принципам, что и при лечении осложненных форм ГК. Наиболее часто используемые таблетированные формы гипотензивных средств представлены в табл. 22.3.

Нифедипин под язык применяют при ГК, требующем постепенной

нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема. Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что ограничивает прием этого препарата у больных с ИБС. Капсулу с нифедипином (10 мг) целесообразно разжевывать или рассасывать. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, 4—5 ч.

Таблица 22.3. Основные препараты, применяемые перорально при неосложненных FK

Необходимая концентрация клофелина в крови достигается при его приеме внутрь по следующей схеме: 0,2 мг на первый прием, далее — по 0,1 мг/ч до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт.ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клофелина увеличивают до 8 ч. Следует помнить, что при приеме препарата по такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект, и пациенту требуется тщательное динамическое наблюдение.

С целью купирования неосложненного ГК может быть использован ИАПФ каптоприл (капотен). Фармакологическое действие капо-тена начинается через 30—60 мин после приема однократной дозы и достигает максимума через 2—3 ч.

Гипотензивную терапию ИАПФ при ГК рекомендуется начинать с приема 25 мг капотена. При отсутствии заметного эффекта через 30— 40 мин после приема препарата (снижение АД на 10—15 % от исходного уровня) следует повторить его прием в такой же дозе.

Достигнув оптимального Снижения АД, продолжают комплексное лечение неосложненного ГК. Больному назначают:

• психокорригирующую терапию (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные);

• препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга;

• ноотропные препараты;

• антиагрегантные средства.

В заключение следует отметить, что понижение АД при купировании как осложненного, так и неосложненного ГК должно быть контролируемым. Нельзя допускать чрезмерной гипотензии, что в свою очередь может привести к расстройствам органного кровоснабжения и быть пусковым моментом в развитии острых (экстремальных) состояний.