20.1. Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких возникает в результате значительного повышения гидростатического давления в левом предсердии, легочных венах и системе легочной артерии. Главный его признак — острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся ростом градиента давления в легочных сосудах и интерстициальном пространстве и выходом части жидкости из сосудов в ткань легкого.

Слабость левого желудочка может быть обусловлена хронической и острой коронарной недостаточностью, заболеваниями мышцы сердца, пороком аортального клапана, состояниями, вызывающими повышение диастолического АД в левом желудочке. Давление в легочных венах возрастает при пороках сердца и сосудов, поражениях легочных вен, приводящих к их окклюзии. Острые нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, ЖТ и др.) могут быть причиной повышения внутрисосудистого гидростатического давления. К этому виду нарушений приводит и повышенная нагрузка на сердечную мышцу, например, при общей гипоксии, стрессе, анемии, артериальной гипертензии [Альберт Р.К., 1986; Bernard G.R., Brigham K.L., 1986].

Отек легких может развиваться постепенно или быстро («острый отек»). Одышка — первый симптом начинающегося отека легких. Причиной ее является переполнение сосудистой системы легких: они становятся менее эластичными, повышается сопротивление мелких дыхательных путей, снижается уровень оксигенации артериальной крови, возрастает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, усиливается отток лимфы, направленный на поддержание постоянного внесосудистого объема жидкости. При физикальном и рентгенологическом исследовании выявляется застойная сердечная недостаточность.

При дальнейшем повышении внутрисосудистого давления происходит выход жидкости из сосудов. Именно в этот момент наблюдается ухудшение состояния больного: усиливается одышка, прогрессирует артериальная гипоксемия. На рентгенограммах появляются такие признаки, как линии Керли и потеря четкости сосудистого рисунка. На этой стадии увеличивается проницаемость легочных капилляров, и макромолекулы выходят в интерстициальное пространство (интерстициальный отек легких). Затем образуются разрывы (щели) между клетками, выстилающими альвеолы, и развивается альвеолярный отек легких. Жидкость заполняет альвеолы, мелкие и крупные бронхи. В этот момент в легких прослушиваются большое количество влажных хрипов, хрипящее дыхание, выявляется затемнение легочных полей на рентгенограммах. Больной становится беспокойным, возникают цианоз и одутловатость лица, увеличивается наполнение шейных вен, отмечается значительная потливость, отделяется пенистая мокрота. Значительно снижаются PO₂ и насыщение артериальной крови кислородом, возможна гиперкапния. На фоне углубления гипоксии происходит остановка дыхания.

Диагностика. Кардиогенный отек легких наиболее часто возникает при остром инфаркте миокарда, левожелудочковой недостаточности, аритмиях, митральном пороке. Заболевание диагностируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных.

Клинические признаки:

• наиболее ранний симптом отека легких — одышка, а в поздней стадии — удушье;

• кашель с прозрачной водянистой мокротой, иногда со следами крови;

• при аускультации — влажные хрипы, иногда клокочущее дыхание;

• тахикардия, возможна аритмия;

• АД чаще повышено, но может быть нормальным или сниженным;

• возможны отеки на ногах, увеличение размеров печени;

• снижение диуреза;

• выявление сердечной патологии (инфаркт миокарда, ИБС, митральный порок и др.).

Рентгенологические признаки'.

• часто наблюдаются изменения конфигурации сердца, кардиомегалия;

• увеличение размеров легочных сосудов, расплывчатость их очертаний;

• наличие жидкости в плевральных полостях свидетельствует не о легочной, а о системной, венозной гипертензии;

Лабораторные признаки:

• рН крови в поздней стадии снижен;

• PaO₂ снижено;

• дыхательный алкалоз, сменяющийся дыхательным ацидозом.

Наиболее достоверные признаки кардиогенного отека легких:

• высокое ДЗЛА (выше 18—20 мм рт.ст.);

• повышенное ЦВД (более 12 см вод.ст.);

• снижение CB.

Стадии кардиогенного отека легких:

I стадия — интерстициальный отек легких, одышка (первый, иногда единственный симптом), тахикардия, жесткое дыхание;

II стадия — альвеолярный отек легких, усиление одышки, хрипящее дыхание, артериальная ги-поксемия, появление мелкопузырчатых хрипов в легких;

III стадия — манифестирующий отек легких, одышка, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища, одутловатость лица, набухшие шейные вены, потливость, выделение пенистой мокроты, в легких большое количество влажных хрипов, выраженная артериальная гипоксемия.

Лечение кардиогенного отека легких (схема 20.1). Главная задача — восстановление нормального градиента давления в легочных капиллярах и альвеолах, снятие психического стресса и устранение гипоксии.

Схема 20.1

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ KAPДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

1. Океигенотерапия. В легких случаях оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров, в более тяжелых — используют маски с созданием положительного давления. В наиболее тяжелых случаях показаны интубация трахеи, удаление отечной жидкости из дыхательных путей, ИВЛ с высокой FiO₂ (до 100 %) в режиме ПДКВ. Если не проводится ИВЛ, больному необходимо придать сидячее положение в постели, поскольку оно в связи с постуральным эффектом снижает внутрисосудистое давление в верхних отделах легких. Ингаляция кислорода под положительным давлением повышает внутриальвеолярное

давление и препятствует транссудации жидкости из альвеолярных капилляров, ограничивая венозный возврат в грудную клетку.

2. Снятие психического стресса. Применяют диазепам (седуксен) по 5 мг, дроперидол — 5—7,5 мг внутримышечно или внутривенно, морфин — от 2 до 5 мг (уменьшает двигательное возбуждение и адренергическую вазоконстрикторную реакцию).

3. Уменьшение гидростатического давления в легочных капиллярах. Уменьшить венозный приток к сердцу можно наложением венозных турникетов на 3 или 4 конечности на 15 мин. Внутривенно вводят ла-зикс или этакриновую кислоту. Начальная доза лазикса 20—40 мг (до 80—100 мг). Каждые 2—3 ч дозу удваивают до получения эффекта. Общая доза лазикса не должна превышать 240 мг. Эти диуретики, уменьшая ОЦК, способствуют быстрому восстановлению диуреза. При внутривенном введении фуросемид оказывает также венодилатирующее действие, уменьшает венозный возврат к сердцу и останавливает прогрессирование отека легких еще до появления мочегонного эффекта. Необходимо вести контроль за ЦВД, диурезом, осмоляльностью плазмы, концентрацией белка, электролитов и глюкозы в крови.

4. Уменьшение постнагрузки. Если АД превышает 100 мм рт.ст., для снижения постнагрузки внутривенно вводят натрия нитропруссид в дозе 20—30 мкг/мин. Нитраты воздействуют преимущественно на емкостные сосуды, приводят к перераспределению крови, значительному снижению давления в системе легочной артерии и некоторому увеличению MOC. Однако, если нет центрального переполнения, нитраты могут значительно снизить MOC. Поэтому натрия нитропруссид показан при высоком ДЗЛА (более 12—16 мм рт.ст.) под постоянным контролем АД.