Рководство по туберкулезу

5.2.3.4 Особенности лечения туберкулеза костей и суставов

Противотуберкулезное лечение больных ВЛТ проводится в соответствии с принип-

пами химиотерапии туберкулеза. Для больных с ограниченным процессом назначается режим III, с распространенным и осложненным процессом - режим I. Химиотерапия проводится на фоне предписанного ортопедического режима. Однако, в комплексном лечении больных костно-суставным туберкулезом ведущим остается хирургический метод. Принципами хирургического лечения больных костно-суставным туберкулезом является радикальное удаление туберкулезного очага и его осложнений при максимальном сохранении функций пораженного отдела скелета.

В ходе операций по поводу туберкулеза позвоночника проводятся:

абсцессотомия - вскрытие капсулы абсцесса с удалением содержимого
некрэктомия костного очага - удаление измененных патологических элемен тов, секвестров, дегенеративно измененных дисков, хрящей и т. д.
спондилодез - создание неподвижности между позвонками, которое показано в случае, когда расстояние (диастаз) между оставшимися частями позвоноч ника или между позвонками после некрэктомии составляет более 1-1,5 см.
декомпрессия спинного мозга - освобождение спинного мозга от сдавливания секвестрами, измененными дисками, углами пораженных тел позвонков при сгибе более 300. Иногда компрессия спинного мозга происходит эпидураль- ным абсцессом.

В ходе операций по поводу туберкулеза суставов проводятся абсцессотомия, некрэктомия, промывание и дренирование полостей.

В хирургических пособиях по костно-суставному туберкулезу описаны классические доступы к шейному, грудному, грудо-поясничному, поясничному и пояснич-но-крестцовому отделам позвоночника и суставам. Модификация хирургических доступов при туберкулезе костей и суставов продолжается и в настоящее время.

Оперативное лечение больных туберкулезом костей и суставов по абсолютным хирургическим показаниям проводится на любом этапе лечения, когда болезнь угрожает жизни больного (возможные прорывы абсцесса в полые и внутренние органы, прогрессирующие симптомы сдавливания спинного мозга и т. д.). Для решения вопроса о необходимости хирургического лечения всем впервые выявленным больным и больным с рецидивами костно-суставного туберкулеза, находящимся в интенсивной фазе по I или II категории через 1-1,5 месяца лечения проводятся клинико-рентгенологические, лабораторные исследования. Показанием к хирургическому вмешательству являются отсутствие эффективности от проводимого лечения или нарастание общих и местных симптомов костно-суставного туберкулеза (сохранение или увеличение размеров очагов деструкции, абсцесса, наличие свища, контрактуры и т. д.).

Если операция проводится в интенсивной фазе лечения, то в послеоперационном периоде интенсивная фаза проводится в максимальные сроки (4 месяца для категории I и 5 месяцев для категории II).

Если операция проводится в поддерживающей фазе лечения, то в послеоперационном периоде поддерживающая фаза проводится по стандартной схеме химиотерапии, а для больных I категории может быть продолжена до 7 месяцев. Решение о назначении лечения резевными препаратами принимается ЦВКК в случае прогрессирования симптомов заболевания в до- или послеоперационном периодах на фоне лечения препаратами первого ряда.

Патогенетическое лечение назначается с целью повышения эффективности проводи-

мой терапии и поддержания функций органов и систем на фоне проводимой химиотерапии. Из-за адинамии у больных костно-суставным туберкулезом часто развивается патология сердечно-сосудистой системы, психо-эмоциональное расстройство, нарушения функций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Лечение сопутствующих заболеваний назначается узким специалистом.

Больным костно-суставным туберкулезом, находящимся на постельном режиме в до- и послеоперационном периоде назначается массаж и разработка крупных суставов с применением физиотерапии.

В стадии затихания активности туберкулеза суставов в целях обезболивания и рассасывания околосуставной инфильтрации назначается ультразвуковая терапия. Курс лечения - 10-15 процедур по 10-15 минут ежедневно. С этой целью также назначается лекарственный электрофорез. Курс лечения - 15-20 процедур по 15-30 минут ежедневно.

В комплексном лечении гнойных ран, свищей и пролежней у больных костно-суставным туберкулезом используется низкоэнергетическая лазерная терапия. Курс лечения - 10-15 процедур. Продолжительность облучения от 30 секунд до 5-7 минут на одно поле в зависимости от состояния и степени загрязненности поля. Больным туберкулезом позвоночника с нарушением функций спинного мозга после декомпрессивной операции назначается электростимуляция спинного мозга, конечностей и мочевыводящих путей. Курс лечения - 15-20 процедур ежедневно. Продолжительность процедуры от 1 до 5-7 минут, общая длительность не должна превышать 40 минут.

5.2.4 Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в Казахстане является одной из распространенных форм ВЛТ.

Чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы, иногда с обеих сторон, значительно реже подмышечные и паховые лимфатические узлы. В начале заболевания определяются подвижные, безболезненные цепочки лимфатических узлов плотноватой консистенции. В шейной области воспаленные лимфоузлы обычно располагаются по переднему краю вдоль m. sternocleidemostoideus, в подчелюстной и надключичной областях. В последующем лимфоузлы теряют свою подвижность за счет развития спаек между узлами и окружающими тканями. Далее в зависимости от степени перифокального воспаления, они образуют пакеты воспаленных лимфоузлов, кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, определяется флуктуация и происходит нагноение воспаленных лимфоузлов. Иногда гнойники, вскрываясь, образуют свищи. На фоне функционирующих свищей могут появляться другие воспаленные лимфатические узлы на самых различных стадиях развития. Клиническое течение заболевания - обычно хроническое, оно мало отражается на общем состоянии больного. Могут быть: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, потливость, снижение аппетита.

Диагностика ТПЛУ

Диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра, рентгенологического исследования органов грудной клетки, бактериоскопического, бактериологического исследований пункционного и биопсионного материала на микобактерии туберкулеза и результата гистологического исследования послеоперационного материала на туберкулез. При возможности используются дополнительные методы исследования.

такие как ультразвуковые, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). Применение этих методов исследования позволяет дифференцировать патологию лимфатической системы в наиболее сложных клинических случаях. Информативными и значимыми методами для диагностики ТПЛУ являются методы бактериоскопического, бактериологического исследования пункционного, био-псионного материала на микобактерии туберкулеза и гистологическое исследование послеоперационного материала на туберкулез. Однако, исследования пункционного и биопсионного материала, полученного из лимфоузла бактериоскопичес-ким и бактериологическим методом, не всегда дают положительные результаты, так как изучаемый материал зачастую не содержит микобактерии туберкулеза. Верификация диагноза ТПЛУ проводится на основе гистологического исследования послеоперационного материала.

В комплексном лечении ТПЛУ, как правило, используются консервативные, хирургические и патогенетические методы лечения. Больным с увеличенными периферическими лимфатическими узлами до назначения противотуберкулезного лечения с целью исключения неспецифического воспаления лимфоузлов необходимо провести курс лечения антибиотиками широкого спектра действия. После установления диагноза впервые выявленным больным назначается лечение по I категории; больным с рецидивом процесса, неудачей лечения после интенсивной фазы и перерывом лечения более 2-х месяцев назначается лечение по II категории.

Хирургическое лечение показано в случаях неэффективного консервативного лечения, при наличии функционирующих свищей и т. д. Наряду с этим, в комплексном лечении ТПЛУ используется патогенетическое лечение: дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия и местное применение физиотерапии: ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез, низкоэнергетическая лазерная терапия.

Содержание