5.2.2 Туберкулезный плеврит

Чаще всего возникает как осложнение туберкулеза любой локализации, но может протекать как самостоятельная клиническая форма и быть первым клиническим проявлением туберкулеза в организме. По клиническим формам различают фибри­нозный (сухой), экссудативный плеврит и туберкулезную эмпиему. В связи с этим клиника туберкулезного плеврита многообразна.

Фибринозный плеврит начинается исподволь с появления боли в груди. Больные часто указывают на переохлаждение, ОРВИ. Боли могут иррадиировать в плечевой пояс, брюшную полость. Характерным диагностическим признаком является шум трения плевры. Сухой плеврит часто рецидивирует, что характерно для туберкулеза.

Экссудативный плеврит сопровождается резким повышением температуры, посте­пенно увеличивающейся одышкой, постоянно давящими болями в боку. В таком случае, больные, как правило, сами обращаются к врачу. Характерным является укорочение перкуторного звука, которое зависит от величины экссудата.

Нагноившийся экссудативный плеврит (эмпиема) сопровождается тяжелой клини­ческой картиной - высокой температурой, одышкой, ночными потами, похуданием.

При рентгенологическом исследовании фибринозный плеврит характеризуется пони­жением прозрачности соответствующего легочного поля. Информативной является компьютерная диагностика, которая позволяет определить уплотнение плевраль­ных листков и их деформацию.

При наличии свободного экссудата на обзорной рентгенограмме определяется ти­пичная картина затенения нижних отделов легочного поля с косой верхней грани­цей, смещение органов средостения в противоположную сторону. Тень интенсивна и однородна. Информативной является рентгеноскопия грудной клетки, во время которой можно увидеть изменение уровня свободного выпота во время дыхания и перемещения положения тела больного.

Для обнаружения изменений в легких, необходимо сделать рентгенограмму после удаления жидкости. Для ревизии легких и органов средостения показана компью­терная томография.

В случае проникновения воздуха в плевральную полость верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение.

43

При частичном сращении листков плевры экссудат может осумковываться и рент­генологически определяется тень в виде выпуклой линзы, треугольника или ленты.

Обнаружение выпота в плевральной полости не вызывает особых трудностей, гораз­до труднее доказать его природу. Кроме туберкулеза, плеврит может быть связан с пневмонией, раком легких или мезотелиомой плевры, инфарктом легких, коллаге-новыми заболеваниями.

Для обнаружения плеврального выпота необходимо проведение диагностической плевральной пункции. Наблюдательная тактика без плевральной пункции оправдана только при установленном диагнозе, при наличии небольшого количества выпота или когда выпот обусловлен застойной сердечной недостаточностью. Однако, по­скольку плевральная пункция является относительно простой процедурой, ее сле­дует выполнять без колебаний при наличии показаний. У больных с массивным плевральным выпотом, сопровождающимся одышкой, плевральная пункция выпол­няется в терапевтических целях. При однократной пункции не следует удалять бо­лее 1000 мл жидкости Исследование плевральной жидкости проводится по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологичес­кое исследования. Для туберкулезного плеврита характерно наличие серозного экс­судата с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов. МБТ могут быть обнару­жены в 5-15% случаев. Безусловно, обнаружение МБТ наиболее убедительно под­тверждает туберкулезную этиологию плеврита, но отсутствие их не отрицает тубер­кулез.

Большое значение в диагностике туберкулезного плеврита, особенно у детей, име­ют туберкулиновые пробы. Как правило, при плеврите туберкулезной этиологии, ре­акции на туберкулин носят гиперергический характер. Но у больных с гнойным плевритом они бывают слабоположительными или даже отрицательными.

Туберкулезный плеврит может сопровождаться специфическим воспалением брон­хов, особенно при первичном туберкулезе, что можно обнаружить при бронхологи-ческом исследовании.

Результативным методом диагностики туберкулезного плеврита является торакоско­пия с последующей биопсией плевры. При осмотре плевры можно обнаружить харак­терные для туберкулеза бугорковые высыпания. В биоптате нахождение элементов туберкулезной гранулемы подтверждает туберкулезную этиологию плеврита. Био-птат подлежит обязательному бактериологическому исследованию.

Исходом экссудативного плеврита, как правило, является рассасывание экссудата без видимых остаточных изменений. При длительном течении на плевре могут оста­ваться плевральные наслоения. У больных с гнойным плевритом заболевание мо­жет принять хроническое течение с образованием хронической эмпиемы, требую­щей хирургического лечения. Если таковое противопоказано, то прогноз заболева­ния крайне неблагоприятен.