logo
Ответы на экз

10. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия Ишемическая болезнь сердца

ИБС - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности).

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1.Внезапная смерть

2.Стенокардия:

2.1. Стабильная стенокарлия напряжения I-IV ф кл

2.2. Нестабильная стенокардия

2.2.1. Впервые возникшая*

2.2.2. Прогрессирующая

2.2.3. Ранняя постинфарктная или постоперационная стенокардия

2.2.4. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла)

3. Безболевая ишемия миокарда**

4. Микроваскулярная стенокардия (Синдром «X»)

5. ИНФАРКТ МИОКАРДА

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, nQ-ИМ)

6. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ

7. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии)

8. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ (с указанием формы)

Примечания:

*Иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение

**некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии

В рамках синдрома коронарной недостаточности выделяют острый коронарный синдром.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ объединяет следующие формы ИБС:

Все они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления. Для острого коронарного синдрома характерно нестабильное состояние коронарного кровотока, которое может закончиться либо его восстановлением, либо развитием ИМ.

Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности или отдельные компоненты симптомов. Общими признаками для всех форм являются коронарные боли и ЭКГ-изменения. Однако детальная характеристика коронарных болей при каждой форме стенокардии различна.

Впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца с момента первого приступа.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным учащением, утяжелением, увеличением продолжительности приступов, снижением толерантности больного к физической нагрузке по крайней мере на 1 функциональный класс, увеличением потребности в нитратах.

Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и более

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) стенокардия характеризуется ночными приступами, приступами в покое, которые в ряде случаев характеризуются высокой интенсивностью болей.

Микроваскулярная стенокардия (“кардиальный синдром Х”) это особая форма ИБС, которая встречается примерно в 10–15% случаев и характеризуется: отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных эпикардиальных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 г. Этот синдром получил название” синдром Х''. Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами при отсутствии клинических или ангиографических доказательств наличия спазма и (или) сужения коронарных артерий. У больных кардиальным синдромом «Х» коронарные артерии ангиографически не изменены, отсутствует системная артериальная гипертония, отсутствуют нарушения систолической функции ЛЖ в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. У больных с синдромом «Х» повышен риск блокады левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Стабильная стенокардия не относится к острому коронарному синдрому. Характеризуется коронарными болями и ЭКГ изменениями

Клинические признаки коронарных болей: боли давящего, сжимающего характера, локализуются за грудиной, возникают в определенных стандартных условиях, а именно – под влиянием физической нагрузки строго определенной интенсивности и(или) продолжительности, психоэмоциональной нагрузкой, у части больных провоцируется рефлегкогенными факторами: воздействием холода или приемом пищи. Болевой приступ продолжается от 2-3 до 20 минут, купируется нитроглицерином в течение 2-3 минут или прекращением физической нагрузки. Боли имеют характерную иррадиацию в левую руку, левое плечо, левую половину шеи, левую лопатку.

Различают 4 функциональных класса стабильной стенокардии напряжения:

I функциональный класс - приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Возможно возникновение приступов при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы пробуждения.

III функциональный класс – ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.

IV функциональный класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Во время приступа болей на ЭКГ наблюдается во многих отведениях горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости