logo
Ответы на экз

27. Холециститы

Классификация холецистита

Общепринятой классификации ХБХ не существует. Ниже приводится классификация, предло­женная Циммерманом (1994) По этиологии и патогенезу:

По клиническим формам: Хронический бескаменный холецистит:  А. С преобладанием воспалительного процесса. Б. С преобладанием дискинетических явлений Хронический калькулезный холецистит По типу дискинезий: Нарушение сократительной функции желчного пузыря А). Гиперкинез с гипертонусом.  Б). Гипокинез с нормотонусом или гипотонусом Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: Гипертонус сфинктера Одди Гипертонус сфинктера Люткенса Гипертонус обоих сфинктеров По характеру течения:  редко рецидивирующий,  часто рецидивирующий,  постоянный (монотонный),  атипичный По фазам заболевания:1). обострения; 2) стихающего обострения (субкомпенсация); 3) ремиссии (компенсация). По степени тяжести:1)легкая форма; 2) средней тяжес­ти; 3) тяжелая форма. По наличию осложнений: Реактивный панкреатит Реактивный гепатит Перихолецистит Хронический дуоденит и перидуоденит Дуоденальный стаз Рефлюкс-гастрит Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым син­дромом и редкими (1 — 2 раза в год), непродолжительными (не более 2—3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10 — 30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.). Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стой­кие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5-6 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз). При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический син­дромы. Частые (1 — 2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нару­шена. Осложнения развиваются часто. При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, поми­мо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический син­дром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом влево, биохимические сдвиги) с повышением температуры тела или типичной желчной ко­ликой. Клиническая картина Клиническую картину холецистита характеризуют следующие синдромы:

При расспросе выявляют: а) болевой син­дром, уточняют его характеристику; 6) диспепсический синдром и его про­явления; в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) характер течения заболевания. Боли при ХБХ имеют ряд особенностей: 1) локализуются главным образом в правом подреберье, реже — в подложечной области; 2) иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу; 3) по характеру, как правило, тупые; 4) могут беспокоить постоянно или возникают нечасто; 5) продолжительность болей от нескольких минут и часов до несколь­ких дней; 6) обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфек­цией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной жареной пищи, употребления обильного количества пищи. Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчно-каменной болезни (кальку-лезного холецистита). У больных вне обострения при легком течении ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ ост­рого холецистита, интенсивность резко выражена. Диспепсические явления часто наблюдаются при ХБХ. Больные жа­луются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, изме­нение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; ал­коголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения.  Воспалительный синдром характеризуется субфебрилитетом, фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсут­ствии желтухи характерна для холангита. В анализах крови неспецифические отклонения: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение со­держания -2 и  глобулинов, положительный С-РБ), реже изменения биохимичес­ких констант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанного, может повышаться уровень аминотрансфераз, не более чем в 2 раза). При стихающем обострении все указанные явления выражены в мень­шей степени. В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют. При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются). Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремис­сий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом под­реберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические рас­стройства. При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствую­щие развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с па­тологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.). Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волно­образный, рецидивирующий ХБХ. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень на­пряжения мышц брюшной стенки (при обострении ХБХ повышается ре-зистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности — правое подреберье. Основное место в физикальном обследовании больного занимают глу­бокая пальпация и выявление болевых точек. Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном пораже­нии желчного пузыря является болезненность в области проекции желчно­го пузыря при вдохе (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова — Ортнера) и при на­давливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского — Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обостре­нии воспалительного процесса в желчном пузыре. При неосложненном течении хронического холецистита желчный пу­зырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определя­ется (симптом Курвуазье), то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря, рак шейки). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной же­лезы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспали­тельных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции) и других органов: поджелудочной железы (болезнен­ность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального синдрома. При закупорке (слизистой пробкой, камнем) общего желчного про­тока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая иктеричность кожи вы­являются при обострении ХБХ без закупорки. Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит дополнительным методам исследования. Клинический анализ крови

- признаки холестаза — гипербилирубинемия, повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы — характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем). При вовлечении в патологический процесс печени, незначительно по­вышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной желе­зы в крови повышено содержание ами­лазы, параллельно с выявлением стеато - и креатореи - Фракционное дуоденаль­ное зондирование. Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи неве­лика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в ус­тановлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функ­ции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических по­ражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50 — 60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи. Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зон­дированию (проводится в специализированных стационарах), которое по­зволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре. При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаружи­вается менее чем у половины больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянно­му из желчи возбудителю.

- Внутривенная холеграфия выявляет патологические изменения общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в фатеровом сосочке. При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желче - выделительной системе. При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполнении его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пузыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки. Фиброгастродуоденоскопия проводится с целью диф. диагностики болевого синлрома, исключения осложнений.  - Лапароскопия и компьютерная томография желчного пузыря показаны при подозрении на рак желчного пузыря , при механической желтухе неясного происхождения. Хронический холецистит (ХХ) - полиэтиологическое воспалительное заболевание желч­ного пузыря, сочетающееся с дискинезиями желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи. В данном разделе будет рассмотрен хрони­ческий бескаменный холецистит (ХБХ). Хронический калькулезный холе­цистит рассматривается в курсе хирургических болезней. Эпидемиология:  ХБХ — одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей. Частота его составляет 6 —7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3 — 4 раза. Этиология: Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция. Наибо­лее частыми возбудителями являются:

Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокий процент обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре. Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. Предрасполагают к ХБХ застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря. Застою желчи способствуют:

  1. нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи);

  2. психоэмоциональные факторы;

  3. гиподинамия;

  4. иннервационные нарушения различного генеза;

  5. запоры;

  6. беременность; 

  7. нарушения обмена, приводящие к из­менению хронического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.);

  8. органические нарушения путей оттока желчи.

Застой желчи по вышеуказанным причинам создает благоприятные условия для инфекции, изменяет холатохолестериновый индекс (сни­жение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестериновых камней. Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате: 

  1. раз­дражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами; 

  2. травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспа­ления);

  3. раздражения слизистой оболочки панкреатическими фермента­ми, затекающими в общий желчный проток;

  4. травм желчного пузыря.

Патогенез хронического холецистита. Инфицирование желчного пузыря возможно тремя путями: восходящим, гематогенным и лимфогенным. Восходящим путем возбудительпроникает из кишечника. Этому спо­собствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы. Гематогенным путем - из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене, чему способствует нарушение барьерной функции печени. Лимфогенным путем инфекция развивается в желчном пузыре при ап­пендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пнев­монии и нагноительных процессах в легких. В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к по­вреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой обо­лочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда больных ХБХ первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединя­ется вторично. Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции отрицательно влияют на иммунобиологическое состояние больных, снижа­ют реактивность организма. Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утолщение и склероз стенки, сморщивание пузыря, утрачива­ются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный про­цесс из желчного пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту. Помимо катарального воспаления, при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъ­язвления, которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы. Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи, помимо образования камней, может привести к образованию воспалитель­ных «пробок». Эти «пробки», закупоривая пузырный проток' способствуют разви­тию водянки желчного пузыря и при бескаменной форме холецистита. Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения: 1) перихолецистит; 2) холангит; 3) перфорация желчного пузыря; 4) во­дянка; 5) эмпиема желчного пузыря; 6) образование камней. Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими органами у больных ХБХ пора­жаются печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и двенадцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).

острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита. Этиология и патогенез острого холецистита

Причины холецистита:

Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.

Симптомы острого холецистита

Основным симптомом острого холецистита является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.

Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.

В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.