21. Язвенная болезнь желудка и дпк

Заболевание характеризуется образованием пептических язв в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом нарушение целостности слизистой оболочки происходит под действием желудочного сока, содержащего соляную кислоту и пепсин.

Язвенная болезнь — основная причина диспепсического синдрома и длительных болей в животе. Течение заболевания — циклическое, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Для обострения заболевания характерна сезонность (весна, осень).

Этиология и патогенез

Развитие язвенной болезни, по современным представлениям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов зашиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка.

• К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, жёлчные кислоты, инфицирование Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь.

• Защитные механизмы включают: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландини, постоянную регенерацию клеток слизистой оболочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети.

• Определённое значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицирование Helicobacter pylori.

Для возникновения язвенной болезни большое значение, бесспорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звеньях патогенеза этого заболевания. К важным факторам образования язвы также относят неблагоприятное влияние окружающей среды: стрессы, нарушение диеты, курение и пр.

Соляная кислота, пепсин и жёлчные кислоты

При язвенной болезни желудка уровень секреции соляной кислоты близок к норме или даже снижен. В патогенезе заболевания большее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, а также заброс жёлчи в полость желудка вследствие недостаточности сфинктера привратника.

В развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль, скорее всего, играет кислотно-пептический фактор. Гастрин и парасимпатическая нервная система .Особую роль в развитии язвенной болезни отводят гастрину и холинергическим постгаиглионарным волокнам блуждающего нерва, участвующим в регуляции желудочной секреции. Гистамин Существует предположение о том, что в реализации стимулирующего действия гастрина и холинергических медиаторов на кислотообразующую функцию париетальных клеток участвует гистамин, что подтверждается терапевтическим эффектом антагонистов Н2-рецепторов гистамина (циметидина, ранити- дина и пр.). Простагландин. Играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза простагландинов — циклооксигеназа (ЦОГ), присутствующая в организме в двух формах ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ♦ Индукция ЦОГ-2 происходит под действием воспаления: экспрессия этого фермента осуществляется преимущественно воспалительными клетками. Клинический эффект НПВС связан в основном с угнетением ЦОГ-2, а побочные их эффекты зависят от угнетения ЦОГ-1 и нарушения защитной функции слизистой оболочки желудка с развитием гастропатии, очень близкой по многим характеристикам к язвенной болезни. Другие факторы, снижающие резистентность слизистой оболочки К снижению резистентности слизистой оболочки также приводит дефицит IgA и изменение в ней микроциркуляции с тенденцией к ишемии.

Клинические проявления

Характерные признаки — боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пиши.

• Боли локализуются в эпигастральной области, часто иррадии- руют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи — ранние (через 30—40 мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3-4 ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока. • На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает. • Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, т.е. с нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могут быть ведущими). • Возможны изжога и отрыжка. При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастральной области или в точке проекции луковицы двенадцатиперстной кишки.

Инструментальные методы исследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия ФЭГДС — основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачественности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образования обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться злокачественными). Кроме того, во время проведения ФЭГДС производят забор материала для исследования на Helicobacter pylori. Исследование кислотообразующей функции желудка Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена:

-после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреция ряда интестинальных факторов,угнетающих секреторную функцию желудка); -при гиперкальциемии любого происхождения; - после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва; -при панкреатите или закупорке протока поджелудочной железы. -при опухолях поджелудочной железы, секретирующих гастрин (гастриномах), т.е. синдроме Золлингера-Эллисона, для которого характерна высокая кислотность желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови, что оценивают радиоиммунным методом. Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ, УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании в области язвы обнаруживают симптом «ниши». Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен склеротический деформирующий слизистую оболочку процесс.

Осложнения

• Перфорация язвы. • Кровотечение. • Стеноз привратника. • Пенетрация в смежный орган • Малигнизация язвы. Перфорация язвы часто характеризуется выраженной «кинжальной» болью в животе с последующим развитием острого перитонита. Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимлтомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании кала на скрытую кровь.

Стеноз привратника возникает чаше у больных с локализацией язвы в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. С нарастанием степени стеноза больные отмечают, что приём пищи не уменьшает болевых и других неприятных ощущений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника — упорная рвота, которая может сопровождаться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недостаточности. При пальпаиии и лёгком поколачивании в эпигастральной области выявляют шум «плеска». Причину стеноза устанавливают при ФЭГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых гипертрофии привратника).

Пенетрация язвы. Под этим термином понимают распространение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается упорными болями, повышением температуры тела до субфебрильных значений, увеличением СОЭ.

Лечение

Диета Целесообразно полное исключение из диеты продуктов, вызывающих диспсптические явления и усиливающих желудочную секрецию (острые приправы, консервы, крепкий чай, кофе, алкоголь, жареное мясо). При более частом дробном питании (через 3-4 ч) уменьшается разовый объём пиши, что очень важно для снижения желудочной секреции, так как большие объёмы пищи стимулируют ее. Одновременно с диетой желательно исключить или резко ограничить курение.

Эрадикационная терапия При выявлении Helicobacter pylori показано лечение, направленное на уничтожение (эрадикацию) этого микроорганизма. В настоящее время эрадикационную терапию считают первоочередным мероприятием. Применяют строго стандартизированные схемы лечения — трёх- или четырёхкомпонентные, включающие комбинацию средств бактерицидного действия (например, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол), а также препаратов висмута и ин гибиторов протонного насоса (например, омепразол). Подобная терапия способствует предупреждению в дальнейшем рецидивов язвенной болезни. Эрадикация успешна у 85-90% больных. Рецидивы инфекции Helicobacter pylori возникают редко.

Применение других групп лекарственных средств Следует добиваться сокращения приёма или отмены так называемых ульцерогенных средств, к которым относят многие противовоспалительные препараты (в первую очередь НПВС). Наряду с этим целесообразно применение противоязвенной терапии. ♦ Ингибиторы протонной помпы (ИПП) или (Н+, А'+)-АТФазы (омепразол и др.), обладая наиболее мощным и продолжительным антисекреторным эффектом, занимают лидирующее положение в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ (ГЭРБ, язвенной болезни, синдром Золлингера-Эллисона, симптоматических язв). ♦Блокаторы Я2-гистаминовых рецепторов (ранитшшн и др.), имеющие несколько менее выраженный и продолжительный по сравнению с ИПП антисекреторный эффект, также широко применяются в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ. • Невсасывающиеся антациды (например, кальция карбонат, магния оксид, алюминия гидроксид), уменьшающие кислотность желудочного содержимого на очень небольшой промежуток времени, используют в качестве вспомогательных лекарственных средств при курсовой или поддерживающей терапии антисекреторными ЛС или при появлении симптомов дисперсии. По необходимости возможно также использование обволакивающих, спазмолитических и седативных средств.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение остаётся важным методом лечения, применяемым при неэффективности консервативной терапии и в случае возникновения неотложных состояний (перфорация язвы, профузное кровотечение, малигнизация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника).